Тази мисъл е изказана през 1974 година от Айвън Илич – авторът на „Пределите на медицината. Медицинската Немезида: експроприация на здравето” [Illich, I.(1976) Limits to medicine. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Penguin Books, London].
Кой е Айвън Илич? Роден е на 4 септември 1926 година във Виена, Австрия, от където семейството му бяга през 1941 г. В Университета във Флорения Илич изучава кристалография и хистология, а след това теология и философия в Папския Университет във Ватикана. В Залцбургския университет Илич получава докторска степен по история.
Айвън Илич говори 14 езика. Работи като свещенник в Ню-Йорк и през 1956 година е избран за проректор на Католическия университет Пуерто-Рико.
През 1961 година основава научно-изследователски Център за междукултурна документация (Centro Intercultural de Documentacion, CIDOC) в Мексико. Радикализмът на CIDOC предизвиква конфликт с Ватикана и през 1976 година Центърът е закрит.
През 80-те години на ХХ век преподава в Бременския и Пенсилванския университети. До края на своя живот той преподава и пише статии. Когато разбира, че операция на тумор на лицето може да доведе до загуба на говора, той се отказва от нея.
Айвън Илич умира на 76 години на 2 декември 2002 година.
Той не е само критик на съвременната медицина и здравеопазване. Славата идва при А. Илич през 1971 г., когато публикува книгата си „Общество без училища” (Deschooling society), в която подлага на жестока критика обществото и една от ключовите му институции – всеобщото училищно образование. Според Илич „училищното обучение, въпреки своята основна задача – предаване на знания на младите хора, необходими за по-нататъшния им плодотворен живот, е придобило друга, хипертрофирана функция: то социализира младежта по нежелан начин, подчинявайки я на господстващите в дадено общество властови отношения, като изработва светоглед, изгоден за управляващата класа. Освен това продължителното образование е необходимо не на последно място за намаляване на напрежението на пазара на труда” (по Плавинский 2006).
В друга своя работа – „Тишината като общностна собственост” (Silence as a commons), Илич говори за това, че държавата обикновено се опитва да „монополизира средствата за информация и предпочита да ги контролира” (звучи доста познато, нали?) и затова обича – осъвременявайки изказа на Илич – телевизията, като не се стреми да създава мрежа от двустранни телевизионни предавания, за да могат хората да общуват по между си. „Държавата предпочита лесно контролируемите системи от вида „един източник – множество получатели”, а не лошо контролируемите, но по-перспективни за развитието на човека взаимно множествени системи”.
***
Критицизмът на Айвън Илич го въвежда в множество конфликти с различни професионални общности. Една от тях е лекарското съсловие.
В „Медицинската Немезида” Илич подлага на сериозна критика съвременната система на здравеопазване. Според него една от главните беди, идващи от здравеопазването, е ятрогенезата, т.е. обусловеността на множество заболявания от медицински вмешателства. Терминът „ятрогенеза” произлиза от латинските думи „iatros” – „лечител” и „genesis” – „произход”.
Илич разграничава три равнища на ятрогенеза: клинична, социална и културна. Именно на анализа на негативното влияние на тези три компонента на здравеопазването върху човека и обществото, е посветена книгата. Илич започва с въпроса за ефективността на медицината. Той не е съгласен, че промените в структурата на заболеваемостта и намаляването на инфекциозните заболявания се дължи на повишаването на качеството и количеството на медицинската помощ.
Според него: „Изучаването на еволюцията на заболяванията със сигурност потвърждава, че в течение на последното столетие лекарите са повлияли върху развитието на епидемическия процес не по-силно, отколкото свещениците преди тях. Епидемиите идвали и си отивали, проклинани и от едните, и от другите, но абсолютно независимо от тях. Епидемиите откликват на ритуалите, изпълнявани в медицинските клиники не повече, отколкото на тези, които се извършват в църквите. Обсъждането на здравеопазването и неговото бъдеще трябва да започва с признаването на този факт”. (цит. по Плавинский 2006).
А. Илич достига до извода, че ефективността на медицината се преувеличава и това може да се илюстрира с множество данни от различни страни, включително и от България… но ако все пак има сериозна статистика за заболеваемостта и болестността в страната. Такава имаше до средата на 90-те години, днес вече целенасочено тя или не се създава, или старателно се прикрива. Една от основните причини за това е, че липсата на адекватни и съпоставими статистически данни до голяма степен отнема възможностите за сериозна критика на медицината и особено на системата за здравеопазване.
Системата на здравеопазване разходва огромни средства за множество безполезни по своята същност методи за лечение: „Внушаващата благоговеен ужас медицинска технология в съчетание с егалитаристската реторика, създават впечатление, че съвременната медицина е изключително ефективна. Без съмнения през последните десетилетия се появиха известен брой специфични и доста ефективни процедури. Но тези от тях, които не са монополизирани от професионалистите като инструменти за комерсиализация и са приложими за лечение на широк кръг заболявания, обикновено не са скъпи и изискват минимални навици за правилното им използване. Междувременно лавинообразното нарастване на медицинските разходи се извършва за диагностични и лечебни процедури, ефективността на които в най-добрия случай е съмнителна”.
Според А. Илич, „…за съжаление, безполезната, но по принцип безвредна медицинска помощ принадлежи към най-маловажните увреждания, които нарастващата медицинска индустрия нанася на съвременното общество. Болката, дисфункцията, инвалидността и страданието, които са резултат от технологически медицински въздействия, днес си съперничат със заболеваемостта, породена от нещастни случаи по пътищата и в производството, дори с военните действия, което прави медицинските влияния най-бързо разпространяващата се епидемия на нашето време” (цитат по Плавинский 2006).
През 1998 г. Институтът по медицина на САЩ публикува доклад, в който се казва, че в САЩ от медицински грешки ежегодно умират между 44 и 98 хиляди пациенти. Според други оценки през 2003 г. количеството смъртни случаи, свързани с потенциално предотвратими причини в болниците, е значително по-голямо – 264 хил. човека от 2000 до 2002 г., което извежда здравеопазването на трето място сред причините за смърт, след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания.
А. Илич разглежда и социалната ятрогенеза: „На второ равнище медицинската практика спонсорира болестните състояния, подкрепяйки болното общество, което способства за това неговите членове да станат потребители на лечебната, профилактичната, промишлената или екологичната медицина… Ятрогенезата на второ равнище намира своя израз в различните симптоми на социалната свръхмедикализация… „която аз наричам експроприация на здравето”.
Един от големите проблеми на съвременната медицина са огромните разходи за здравеопазване. По-голямата част от тях обаче не отива при лекарите, както отбелязва А. Илич, а при медицинските мениджъри – „произвеждащите хартия, които университетите започнаха да бълват в големи количества”, при фармацевтичните компании и компаниите, производители на медицинско оборудване.
Системата на здравеопазването се нуждае от непрекъснато разширяване на своята дейност. „До скоро медицината се опитваше да подкрепя и съдейства на процесите, които протичат в природата. Тя съдействаше за естественото заздравяване на раните, съсирването на кръвта и на естествените имунни процеси в борбата с вирусите и бактериите. Днес медицината се опитва да създаде това, което разумът би могъл да си представи само на сън” (тук А. Илич използва игра на думи и препраща читателя към известната картина на Гойя „Сънят на разума ражда чудовища” (по Плавинский 2006).
Социалната ятрогенеза се реализира чрез: фармакологична инвазия, нарастване на показанията за диагностични тестове („диагностичен империализъм”), умножават се профилактичните вмешателства и др.
А. Илич критикува зависимостта на съвременната медицина от т.нар. „обективни” диагностични процедури, които днес – понякога очевидно, се използват за т.нар. „предизвикано търсене”. Става дума за следното. „Лекарят, по силата на своите професионални знания, по-добре се ориентира в това, какво се случва с пациента и затова пациентът е длъжен да се доверява на лекаря при определянето на това, какво се е случило с него и какво лечение е най-добро. Това обаче създава възможности за злоупотреби – лекарят може да препоръча на пациента не това, от което той действително се нуждае, или дори да каже на пациента за разстройства, които в действителност няма (предизвикване на търсене на услуги). Възможностите за предизвикано търсене се увеличават, ако пациентът не се оплаква от нищо (в противен случай погрешната препоръка ще доведе до това, че на пациента няма да му стане по-добре, ще се разруши доверието). Именно затова най-голям размах това явление придобива в областта на профилактиката” (Плавинский 2006).
Илич обръща специално внимание на т.нар. „групи в особен риск”. Това са хората, които не се чувстват болни, но на базата на научните изследвания и/или теории, имат някакъв признак, който „статистически – вероятностно, е свързан с развитие на бъдещо заболяване”. Хората, смятани за носители на един или друг „рисков фактор”, са значително повече, в сравнение с реално болните. Например смята се, че равнището на общия холестерин над 5 ммол/л, е висок и за понижаването – съответно за намаляване на риска от инфаркт на миокарда, е необходимо вмешателство на диетолог, кардиолог, необходима е промяна в начина на живот. Хората с такова равнище на холестерин в популацията са повече от половината, същевременно не е известно дали подобно масово вмешателство ще доведе до някакво трайно и чувствително подобрение на здравето на хората, „но броя на потребителите на медицински услуги нараства значително” (Плавинский 2006).
Интересно е, че Илич въвежда терминна „ноцебо”, по аналогия с плацебо, но „ноцебо” означава негативно въздействие. Ефектът ноцебо не зависи от влиянието на самата медицинска интервенция (т.е. тя не е техническа грешка или страничен ефект от лекарството, както положителния ефект плацебо не е свързан с влиянието на лекарството): „Медицинските процедури се превръщат в черна магия, когато заедно с желанието да се мобилизират собствените оздравителни сили на болния човек, те го превръщат в парализиран и изплашен наблюдател на собственото си лечение”. (по Плавинский 2006).
И така, за Илич социалната ятрогенеза лишава пациента от способността за самоизлекуване, води до клинична ятрогенеза и вреда за здравето. Социалната ятрогенеза преминава в културна ятрогенеза.
„На трето равнище т.нар. професионалисти в областта на здравеопазването имат по-дълбок здраве-отричащ ефект, доколкото те отричат потенциала на хората да се борят със своите човешки слабости, да живеят със своята уязвимост и своята уникалност, да вървят по своя личен път. Културната ятрогенеза е страничен ефект от медикализацията на обществото и същността й е в паралича на здравия отговор на страданието, болката и смъртта”. Илич показва, че в задача на медицината се е превърнало планирането и организацията на унищожаване на болката, отстраняване на болестите, рязко увеличаване на продължителността на живота и в „победа над смъртта” (по Плавскии 2006) Тези цели, обаче са недостижими.
Налаганата от медицината вяра в неспособността на човека самостоятелно да се справя с жизнените си проблеми (културна ятрогенеза) води до там, че той и не се опитва да прави това (социална ятрогенеза) и използва вмешателства, които водят до сериозни проблеми със здравето (клинична ятрогенеза).
Данни от изследвания през последните години показват, че колкото по-малко хора се смятат за отговорни за собственото си здраве, толкова по-висока е смъртността в такава страна (Плавинский 2006).
Голямата идея на Айвън Илич е, че медицината трябва да осъзнае своите предели. Илич пише, че Немезида – богинята на отмъщението, е стоварила гнева си върху тези герои, които за започнали да завиждат на боговете и се опитвали да преминат границите на позволеното. „Опитвайки се да превърне болката, страданието и смъртта от личностен проблем в технически, системата на здравеопазване експроприира способността на човека самостоятелно да се справя със своите задачи и се превръща в източник на ново нездраве”. (Плавский 2006) Здравеопазването трябва да помага, когато бъде повикано и ясно да осъзнае пределите на своите компетенции.
***
Дори само това фрагментарно запознаване с творчеството и идеите на Айвън Илич ни дава отговора защо неговите книги не са преведени на български език. Така или иначе днес, когато информацията е широко достъпна, неговите идеи ще започнат да проникват и в България. Какви ще бъдат последиците? Е, ще видим…
Използвана в статията на Плавинский литература
Вишневский А. Демография сталинской эпохи [http://www.demoscope.ru/weekly/2003/0103/tema03.php].
Шишкин С. В. и др. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. М.: Независимый институт социальной политики, 2002.
Burton D. et al. A Sound Rationale Needed for Phase III HIV-1 Vaccine Trials // Science. 2004. Vol. 303. P. 316.
Committee on Quality of Health Care in America. To Err Is Human / ed. by Kohn L. T., Corrigan J. M., Donaldson M. S. Washington, D. C: National Academy Press, 2000.
Drake D., Ulman M. Making Medicine, Making Money. Kansas City, Missouri: Andrews and McMeelm, 1993.
Ewald P. Evolution of Infectious Disease.-Oxford: Oxford University Press, 1994.
Gottlieb S8. P. 435. . Firm tried to block report on failure of AIDS vaccine // Student BMJ. 2000. №
Jewson N. D. 10. P. 225–244. The disappearance of the sick-man from medicial cosmology, 1770–1879 // Sociology. 1976. №
Illich I. Brave New Biocracy: Health Care From Womb To Tomb. In: NPQ: New Perspectives Quarterly, Winter 1994, Vol. 11 Issue 1, p4, 9p, 2bw.
Illich I. Limits to medicine. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. London: Penguin Books, 1976.
Marmot M. Multileve Approach to Understanding Social Determinants // Social Epidemiology / ed. by L. Berkman, I. Kawachi. Oxford: Oxford University Press, 2000. P. 349–367.
McKeown. T. The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1979.
Muir Gray J. A. Evidence-Based Healthcare. New York: Chucrchill Livingstone, 1997.
Mundy A. Dispencing with the truth. New York: St. Martin’s Press, 2001.
Nesse R. Williams G. Why we get sick.-New York: Vintage Books, 1996.
Skrabanek P. The Death of Humane Medicine and the Rise of Coercive Healthism. London: The Social Affairs Unit, 1994.
Smith R (2002) Limits to Medicine. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Review // BMJ. 2002. № 324. P. 923.
Zhan C, Miller M. R. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical 290. P. 1868–1874. injuries
during hospitalization // JAMA. 2003. №
Източник: Плавинский, С. (2006) Осознала ли медицина свои пределы? К 30-летию „Медицинской немезиды” Айвана Иллича. В: Отечественные записки, № 1 (28).
доц. д-р Божидар Ивков
bozhidar ivkov 