България, Великобритания, Естония, Кипър, Полша, Сърбия, Турция, Унгария, Хърватска и Черна гора са страните с най-голяма рестриктивност в достъпа на хората с ревматични заболявания до лечение с биологични лекарства в сферата на ревматологията. Това е един от основните изводи от сравнително изследване, проведено наскоро в 46 страни[1].
Експертите, които са попълвали анкетите, са предоставяли данни за величината на DAS28, който се смята за критерий, позволяващ включването на човека с ревматoиден артрит на биологична терапия, както и за броя на „класическите“ медикаменти, използвани за лечение, но без успех. Изследователите са се интересували и от такива подробности, като: критерии за прекъсване на лечението, изисквания за промяна и честота на употреба на биологичното лекарство, максимален брой биологични лекарства, позволени за прилагане при лечението на един човек с ревматично заболяване (RZ 2014).
Къде е по-скъпо, къде е по-евтино?
Трябва да се има предвид, че в изследването са усреднени оценките на всички критерии. По отношение на достъпността до лечение с биологични лекарства и Полша, и България са на дъното на таблицата. Подобно на Полша и в България хората с ревматични заболявания, лекуващи се с биологични медикаменти, не заплащат никаква част от стойността на употребяваното лекарство. Докато в Европа има страни, в които хората с ревматични заболявания заплащат някаква част от стойността на лекарството, с което се лекуват. Така от една страна има рестриктивни критерии при достъпа за лечение с биологични лекарства, а от друга, те са безплатни за самите хора с ревматични заболявания[2].
За всички хора с ревматични заболявания в България е известно, че лечението с биологични лекарства е доста скъпо. Средната цена за едногодишно лечение в Европа е около 14 000 – 15 000 евро, докато лечението със синтетични препарати от този ранг излиза около 200 евро. Цените на биологичните лекарства са доста различни в различните страни и това, което е учудващо, е фактът, че в такива богати страни като Люксембург, Дания, Великобритания или Швеция тези лекарства са чувствително по-евтини в сравнение със страни със значително по-нисък брутен вътрешен продукт на глава от населението, като Полша, Румъния или Украйна (вероятно и България). Известно е също така, че именно цената е един от водещите – за България често най-важен и единствен – критерии за достъп до биологично лечение именно в страните с нисък БВП. За сравнение авторите на материала дават следния пример. Стойността на едномесечното лечение в Люксембург с биологично лекарство, се равнява на трудово възнаграждение, изработвано за 12 работни дни, докато в Румъния стойността на лечението е такава, че човек трябва да работи в продължение на 190 дни или над 6 месеца. Ситуацията в България не е по-различна.
В материалът на „Rynek zdrowia” се казва, че релативно много ниското равнище на брутния вътрешен продукт на глава от населението води до там, че поне в 10 европейски страни биологичните лекарства не се заплащат от осигурителните институции. Реинбурсация на биологични препарати например не е възможна в „Русия, Беларус, Украйна, Сърбия, Босна и Херцоговина“. На другия край на скалата за достъпност са т.нар. „стари“ страни-членки на ЕС, в които хората с ревматични заболявания имат значително по-лесен достъп до биологично лечение, макар и там да има критерии за достъп, както и бюрокрация. Има и такива страни, в които човекът с ревматично заболяване трябва да доплаща 30% или 70% от стойността на биологичния медикамент (RZ 2014).
Активност на заболяването или кога е възможно лечение с биологични средства
Един от най-важните критерии за започване на биологично лечение е величината на показателя DAS28 [3]. В Полша и в България [4], за да започне лечение на ревматоиден артрит например, този показател трябва да има стойности над 5,1. Така двете страни се нареждат сред тези, които имат рестриктивно определен показател за силата или активността на заболяването – този показател играе ролята на своеобразен „филтър“ пред достъпа до лечение с биологични продукти. Подобно е състоянието и в Унгария, Румъния, Литва.
В други страни – Великобритания, Дания, Италия и Турция, стойността на показателя DAS28, даваща възможност за започване на биологично лечение, е от около 4 до 4,5. В много други европейски страни стойностите на този показател за започване на лечение са още по-ниски и се движат в границите на около 3,5. Тук може да се приеме съществуването на следната закономерност: не здравето на човека диктува начина на лечение, а икономическата ефективност и печалбата. Защото силата на заболяването и респективно уврежданията на ставите при стойности на DAS28 от 3,5 е една, а при стойности от 5,1 – друга. През 2014 година минималните размери на стойността на DAS28 за равнището на активност на болестта е бил достатъчно основание за започване на лечение с биологични лекарства в 31 страни на Европа[5].
Друг важен показател за достъпа до лечение с биологични средства, е броя на използваните без успех „класически“ лекарства при лечението на дадено ревматично заболяване.
Най-напред „класически“ лекарства, но колко?
В Европа има страни, в които за да се започне лечение с биологични препарати, човекът с ревматично заболяване е трябвало да бъде лекуван – неуспешно – с повече от две синтетични модифициращи протичането на болестта лекарства (sLMPCh). Има и държави, в които е достатъчно прилагането на едно такова лекарство и при неуспех достъпа до биологично лечение е възможен. Такива са правилата в Дания, Естония, Норвегия, Португалия, Словакия, Чехия, Швеция.
Установените изисквания, които се срещат най-често и са в съответствие с препоръките на ЕУЛАР, могат да се открият в 18 европейски страни, сред които е и България. Става дума за изискването да е проведено лечение без резултат с две sLMPCh. Освен в България и в Полша, тази норма се прилага в Белгия, Великобритания, Гърция, Литва, Унгария, Холандия. Предварителна терапия с повече от две такива лекарства, се изисква в Литва, Турция, Финландия.
Интересно, или по-скоро е странно, че в мнозинството европейски страни (64%) не е въведен критерий, който определя времето на лечение с класически лекарства без ясно изразено подобрение, след което може да се започне лечение с биологични лекарства. В Полша изискването е да е провеждано лечение с sLMPCh повече от 6 месеца.
Организация, а не само критерии
Освен прилаганите критерии за достъп до лечение с биологични лекарства, ограничаващо влияние върху достъпа до този вид лечение има и самия процес на насочване на хората с ревматични заболявания към специализирано лечение, както и вероятно неспазването на препоръките на Еулар от страна на ревматолозите, смята полския ревматолог проф. Глушко.
Хората с ревматични заболявания са лекувани по-дълго от необходимото без да се насочват към биологично лечение с всички произтичащи от тук негативни последици за човека.
Заключителни бележки
Различните критерии за достъп до биологично лечение в отделните европейски страни поражда социални неравенства не само между хората с ревматични заболявания в отделните страни, но и вътре в тях. Може да се приеме за установена тенденцията, че колкото по-затруднен е достъпа до лечение с биологични средства, толкова е по-голяма вероятността за по-бърза и по-тежка инвалидизация – при равни други условия.
Трябва да се има предвид, разбира се, че този вид лечение не е нито панацея, нито е толкова безобидно ако се вземат предвид страничните ефекти на биологичните медикаменти.
Във всички случаи затруднения достъп до този вид лечение е фактор, който може да увеличава несигурността и неопределеността в живота на хората с ревматични заболявания, да съдейства за повишаване на психичното напрежение и да влияе върху влошаването на качеството на живота на хората с ревматични заболявания.
Източник: RZ (2014) Dostępność leczenia biologicznego w Europie. Gdzie jesteśmy? http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Reumatologia/Dostepnosc-leczenia-biologicznego-w-Europie-Gdzie-jestesmy,147765,1011.html
Бележки:
[1] Putrik, P., S. Ramiro, T. K. Kvien et al. (2014) Extended report: Inequities in access to biologic and synthetic DMARDs across 46 European countries. In: Annаls of the Rheumatic Diseases, Vol. 73, Iss. 1, pp. 198-206
[2] Известно е, че 75% от стойността на биологичното лекарство в България се поема от Здравната каса, а 25% от фирмата вносител в страната.
[3] DAS28 (Disease Activity Score) е показател, с помощта на който се измерва/определя активността на ревматоидния артрит, както и ефективността на прилаганата терапия. За измерване на болката се използва скалата VAS. Това е 10 степенна скала, при която с 1 се отбелязва състояние без болка, а с 10 състояние с много силни болки.
[4] В България, за да продължи лечението с биологични лекарства, показателят DAS28 трябва да достигне стойности под 3,9 след 6 месечно лечение, т.е. намаление с 1,2 пункта.
[5] Практиката в България показва, че икономическата ефективност стои над всичко, в т.ч. и над здравето на хората с ревматични заболявания. „Странното“ е, че когато става дума за лечение с биологични лекарства, лекарите изведнъж се превръщат в защитници на бюджета на НЗОК, „припяват мантрата“ за изключително скъпото лечение, че то „работи“ при една трета от пациентите и т.н. Здравето на човека с ревматично заболяване остава някъде там, зад гората икономически показатели и лични интереси. С други думи човек става свидетел на това, за което говори Алвин Тофлър в своята книга „Метаморфози на властта“ – подчинението на лекарите на осигурителните дружества, които всъщност ръководят съвременните здравеопазни системи.
доц. д-р Божидар Ивков
bozhidar ivkov 