Една не малка част от хората с ревматични заболявания, лекуващи се с т.нар. биологични лекарства, познават препоръките EULAR 2013 и знаят, че е възможно да се намали дозата на лекарството или дори да се спре в случите на ремисия, която продължава повече от 6 месеца. Според проф. Анна Филипович-Сосновска обаче „няма никаква препоръка, която да отговаря на въпроса: кога да се намали дозата на лекарството и кога да се спре?“.
Днес в световен мащаб се наблюдава тенденция да се изследва състоянието на ремисия, при което не се ползват биологични лекарства. Учените задават въпроса: какви или кои фактори определят решението след постигане на ремисия или ниска активност на заболяването да се спре приема на биологични лекарства.
Поне аз за първи път срещам недвусмислено признание от лекар, че биологичната терапия крие сериозни рискове в краткосрочен и дългосрочен план: „Тези изследвания се провеждат главно в резултат на осъзнаването на риска от нежелани реакции при дългосрочната употреба на биологични продукти. „Рискът е документиран и се увеличава с течение на времето. Не знаем дали не променяме имунната толерантност (подч.м.-Б.И.) при дългосрочната употреба на биологични продукти“, казва проф. Анна Филипович-Сосновска.
Интересът към подобни изследвания има и своите икономически детерминанти (разбира се, за къде без тях) – биологичната терапия е доста скъпа. Не по-маловажни тук са и субективните детерминиращи фактори. Човекът с ревматично заболяване, приел биологичното лечение, нееднократно си задава въпросите: колко дълго ще трябва да използва тези лекарства и дали те в крайна сметка няма да доведат до някакви сериозни странични ефекти?
Аргументи „за“ и „против“
Лекарите говорят за наличието на фактори, които налагат продължаване на биологичната терапия след постигане на ремисия или силно снижаване активността на ревматичното заболяване. Споменатата проф. Сосновска отбелязва, че съществуват спорове, свързани с дефинирането на понятието „ремисия“. Това е свързано например с факта, че има хора, които са в ситуация, когато резултатите от техните USG и MRI изследвания не показват „задържаща субклинична активност на болестта“ (има се предвид ревматоидния артрит), макар те да се чувстват добре.
Освен това лекарите наблюдават твърде често активизиране на болестта след прекъсване на биологичното лечение. Аргумент срещу спирането на биологичните лекарства е и документираното снижаване на риска от сърдечно-съдови инциденти, особено при използване на т.нар. TNF инхибитори – т.е. спирането на биологичните лекарства повишава този риск.
В материала се цитира едно от първите изследвания за оценка на задържане на ремисията, свободна от биологични лекарства, което е публикувано през 2010 година. То е обхванало лица, прилагащи в своето лечение TNF инхибиторите infliksymab, etanercept и adalimumab. Изследвани са 47 респонденти с ревматоиден артрит, като те са били разделени на две групи: а) лица с ранен (от скоро съществуващ) ревматоиден артрит (настъпил до 8 месеца преди изследването) и б) лица с дълготраен ревматоиден артрит. Задържането на ремисията е изследвана след 2 години. При лицата с ранен (скоро настъпил) ревматоиден артрит ремисията се е задържала при 59%, а при лицата с дълготраен ревматоиден артрит ремисията е продължила при 15%. С други думи, по-дълго се задържа ремисията в началните периоди на възникване и развитие на ревматоидния артрит. Според мен това вероятно е тенденция (с различни качествени и количествени вариации) и при другите ревматични заболявания.
Постигната е ремисия и…
През 2011 година са публикувани данни от изследването BEST, при което са наблюдавани лица с ранен ревматоиден артрит след прекъсване на лечението с биологични лекарства. Сред 120 лица, лекувани от самото начало с infliksymab и metotreksat, 6 месечна ремисия или ниски нива на активност на заболяването, са постигнати при 75% от изследваните лица. След шестия месец е прекратено лечението с infliksymab. След 2 години е изследвана честотата на задържане на ремисия или ниска активност на заболяването – такова състояние е потвърдено при 62% от изследваните. Интересно е, че при тях не е наблюдавана прогресия на радиологичните промени. Тази група е била наблюдавана и по-нататък. Оказало се, че при 48% болестта се е завърнала, но в същата тази група при 52% след 5 години ремисията и ниската активност на заболяването, са били факт. С други думи, изследването е показало, че постигането на дълготрайна ремисия след прекъсване на биологичното лечение, е възможна. Важно е да се отбележи: постигната е ремисия, а не излекуване на заболяването – две напълно различни състояния.
Друго изследване – рандомизирано, OPTIMA, подлага на наблюдение голяма група хора с ревматоиден артрит в ранна фаза на развитие на заболяването, които са били лекувани с adalimumab и metotreksat. През 87 седмица на наблюдението ремисия или ниска активност на заболяването е имало при 86% от изследваните лица. В групата, която е приемала metotreksat и placebo, ремисия се е наблюдавала при 65% от изследваните. Според изследователите последния резултат показва, че метотрексата действа при висока доза. Освен това говори и за по-голям шанс за постигане на ремисия в случаите на комбинирано лечение – metotreksat с биологично лекарство.
Същевременно при изследването PRESERVE са участвали хора с напреднал ревматоиден артрит, които са били лекувани с etanerceрt и metotreksat. На лицата, постигнали целта на лечението (т.е. ремисия или ниски нива на активност на заболяването) и които били разделени на три подгрупи по около 200 човека, била намалена дозата etanercept или било прекратено лечението с него. На изследваните лица се давали metotreksat и etanercept в доза 50 mg седмично или 25 mg седмично, или metotreksat с placebo. Оказало се, че прилаганите дози от 50 mg и 25 mg седмично имали почти един и същ ефект. В случаите на лечение с metotreksat и placebo ремисията се запазвала по-рядко.
При изследването ORION било анализирано задържането на ниска активност на ревматоидния артрит след прекратяване на лечението с abatacept при 51 лица, след постигането на ремисия. Лечението било прекратено в едната група при постигане на стойности на показателя DAS28 < 2,6, а в другата група то продължило. „Ниска активност на болестта се наблюдавала през 52-та седмица при 41,2% от лицата в I група; във II група – при 64,4%“. Интересно е, че същевременно с посочените по-горе резултати, в I група при 14% от лицата се наблюдавал напредък на болестта, отразен в рентгенографските данни, докато във II група това не било наблюдавано.
Кога е по-лесно да се поддържа ремисията
В посочените изследвания е търсен отговор на въпроса, колко дълго е възможно да продължи ремисията или ниското ниво на активност на ревматоидния артрит след спирането на биологичните лекарства в зависимост от тежестта и продължителността на заболяването. Резултатите показват, че при болни с начален стадий на ревматоиден артрит, преди това нелекувани с metotreksat, е възможно да се постигне ремисия на заболяването без биологично лечение, при това без структурна и функционална прогресия на уврежданията. Тази ремисия се задържа от няколко месеца до няколко години след лечението с TNF инхибитори и metotreksat, смята проф. Филипович-Сосновска. При някои хора с напреднал ревматоиден артрит, след неуспешно лечение с metotreksat, може да се постигне ремисия, свободна от биологични лекарства, която се задържа от няколко месеца до няколко десетки месеца. Това е валидно при определени популации пациенти, които до този момент остават недефинирани.
При провеждането на тези клинични изследвания е търсен отговор и на въпроса дали времетраенето на болестта оказва влияние върху честотата и времето на задържане на ремисията, без биологично лечение? От изследванията, проведени при хора с ранен ревматоиден артрит – продължителност до 3 години преди прилагане на биологично лечение (изследванията BEST, OPTIMA), излиза, че честотата на ремисия е до 65% и се задържа (продължава) около 2 години. Докато при хора с напреднал и продължителен ревматоиден артрит – продължаващ 5 години (изследванията PRESERVE, ORION, HONOR, DREAM), честотата на постиганата ремисия е около 33% – т.е. почти два пъти по-рядко. Ремисията продължава от 4 месеца до 1 година – средно 6 месеца. Следователно прекъсването на лечението има по-добър ефект при хората в начален стадий на ревматоидния артрит. Ако предположим, че тези резултати са релевантни за хората с болест на Бехтерев, то късното откриване на болестта и респективно по-късното започване на биологично лечение вероятно е предпоставка за по-нисък относителен дял на хората влезли в ремисия, която би продължила и по-кратко след прекъсване на биологичното лечение. Между другото, доминиращата теза, че болестта на Бехтерев протича по-леко при жените в сравнение с мъжете, трябва сериозно да се преразгледа. И още нещо, моите наблюдения показват, че биологичното лечение действа по-добре и потенциално е фактор за постигане по-висок относителен дял на лицата с ремисия сред мъжете в сравнение с жените. Вероятно и продължителността на ремисията при двата пола е различна. Засега обаче пола не се разглежда като детерминиращ фактор поне при болестта на Бехтерев, макар да има известни доказателства за протичащ процес на „феминизация“ на болестта.
Ремисията и механизмите на действие на лекарството
За учените е важен отговора и на въпроса: „дали механизма на действие на биологичното лекарство може да влияе върху честотата и времето на продължителност на ремисията, свободна от биологични лекарства“?
От резултатите от изследванията следва, че в случаите, когато се прилагат TNF инхибитори – моноклонални антитела, „честотата на постиганата ремисия при DAS <2,6 е около 60%, a средно времето, през което продължава ремисията, е 2,5 години (резултати от изследванията BEST, OPTIMA, HONOR). При използването на други TNF инхибитори, с друг механизъм на действие, честотата на ремисията е около 30%, а продължителността й около 1 година“ (на основата да изследванията PRESERVE, CERTAIN).
По-нататък в материала се споменават като сравнение и следните данни. Прилагането на инхибитор интерлевкин 6, подобно на TNF инхибиторите с друг механизъм на действие, дава ефект на продължителна ремисия при 35% от хората с ревматоиден артрит, която продължава средно 1 година (изследване DREAM). Биологичното лекарство abatacept, което е с още по-различен механизъм на действие, позволява да се постигне 40% ремисия с продължителност около 1 година (резултати от изследването ORION).
Необходими са по-нататъшни изследвания
Според проф. Анна Филипович-Сосновска необходими са последващи изследвания, които да дадат отговор на проблема, кога може да се спре биологичното лечение – след постигане на ремисия DAS28<2,6, или още при постигане на ниска активност на ревматоидния артрит, т.е. при хора, при които показателя DAS28 е 2,6-3,2.
Специалистите, прилагащи биологично лечение, очакват отговор и на въпроса дали постигането на ниска активност на заболяването може да се приеме за показател за намаляване на дозата на лекарството след определен период от време, както и за показател да се спре или намали дозата на биологичното лекарство при настъпване на ремисия след определен период на лечение. От съществено значение е и въпроса за това, какви параметри (показатели), свързани с „радиологичните, както и с имунологичните изследвания, трябва да се включат при оценката на ремисията“.
***
Днес, както винаги, има привърженици и противници на биологичните лекарства. Същевременно се рекламира в социалните мрежи алтернативно лечение с антибиотици. Без да се изказвам за и против един или друг вид терапия, за ползите и вредите от нея, за начините, по които се представят позитивните и/или негативните й страни, ще си позволя само да напомня едно изказване на американския социолог и антрополог Артър Франк, според който към членовете „на обществото на ремисията принадлежат тези, които са прекарали практически всяка форма на рак, тези, които участват в програмите по възстановяване на болни със сърдечно съдови заболявания, диабетици, хора, чиято чувствителност към алергените и факторите на обкръжаващата среда изисква спазване на диета и други видове самоконтрол, хора с протези и други механически регулиращи устройства, хронично болни, инвалиди, „излекуващите се” от злоупотреби и зависимости, а също и членовете на техните семейства, които споделят вълненията и ежедневните триумфи на тяхното добро самочувствие” (Frank 1997: 8). За Франк (мнение, което споделям и аз) „никога не си излекуван от онкозаболяване (същото е валидно за ревматичните и редица други заболявания – бел.м.-Б.И.), можеш само да живееш в състояние на ремисия” (пак там, с. 130), т.е. човек остава, макар и в по-малка степен, „човек с рак” или „човек с ревматоиден артрит” и т.н. (Ивков 2014).
Терминът „общество на ремисията” означава, че ако преди в списъка на традиционните и екзистенциални дихотомни различия богат-беден, мъж-жена, свой-чужд и др.п., има място и за дихотомията здрав-болен, то от един момент насетне тя престава да бъде релевантна. Достига се до състояние на ремисия на болестта (Ивков 2014). „Лицата в състояние на ремисия, макар и да не са болни, все пак не могат да бъдат признати за напълно здрави. Дихотомията здрав-болен се оказва недостатъчна и неадекватна за описанието на ситуацията на такива хора, чийто брой в съвременните общества трайно нараства във връзка с напредъка на терапевтичните компетенции на съвременната медицина” (Skrzypek 2011: 135).
Бележка. Оригиналната статия е резултат от информацията, представена от специалисти по време на третите Варшавски дни по ревматология (21-22 март 2014 r.).
Източник: Материалът е изцяло изграден върху: Remisja w RZS: czy i kiedy można odstawić leczenie biologiczne? W: Rynek zdrowia, z 19.05.2914. http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Reumatologia/Remisja-w-RZS-czy-i-kiedy-mozna-odstawic-leczenie-biologiczne,141133,1011,0.html
Литература:
Ивков, Б. (2014) „Общество на ремисията” като системно-йерархичен проблем. (непубликуван материал, под печат).
Frank, A. (1997) Wounded Storyteller: Body, Illness and Ethics. Chicago, University of Chicago Press.
Skrzypek, M. (2011) Perspektywa chorego w socjologii choroby przewłeklej. Wydawnictwo „KUL”, Lublin.
доц. д-р Божидар Ивков
bozhidar ivkov 