В Русия тече същото, дори далеч по-диво опазаряване на здравеопазването в сравнение с България. Наскоро руското министерство на здравето обяви намеренията си да съкрати обема на изследванията в програмата за диспансеризация, поради тяхната „неинформативност и възможните усложнения“. Тази новина предизвика бурна дискусия сред специалистите.
Ескпертите в областа на медицината, основана на доказателства се опитват да убедят общността, че е необходимо изцяло руското здравеопазване или да се откаже от диспансеризацията, или тя принципно да се промени.
Според противниците на програмата за диспансеризация, защитата на досегашния тип диспансеризация не почива на нищо друго освен на хаотичен набор от анализи и инструментални изследвания, икономическия ефект от която не е изчислен. „Качествени научни изследвания на родната програма за диспансеризация според нейното влияние върху смъртността на населението никога не са се провеждали, но по косвени признаци е възможно да се предположи, че ползите от тях са били още по-малки, в сравнение с аналогичните програми в други страни“. Според един от най-старите критици на масовата диспансеризация – Василий Власов, президент на обществото на специалистите по доказателствена медицина в Русия – при изследването на 3,6 мил. работещи при вредни и опасни условия в рамките на националния проект „Здраве“ не е бил открит нито един случай на професионално заболяване.
Руската програма за диспансеризация многократно е подлагана на опити за подобрение. „Главният недостатък на „диспансеризацията“ си остава нейната икономическа неефективност“.
Днес в Русия има стремеж да се ограничат използваните при диспансеризацията ЕКГ, клинични анализи на кръвта и урината, на биохимичния анализ на кръвта и ултразвуково изследване на органите на коремната кухина. Според идеолозите на доказателствената медицина, подобна крачка е вярна, защото анализите на урината и кръвта разкриват наличието на заболявания много рядко и често показват подвеждащи резултати. (Но няма нито дума защо това се случва, особено защо е възможно лабораторните изследвания често да са погрешни – явление до болка познато на българите, особено хората с ревматоидни заболявания).
Ако ЕКГ и УЗИ показват анатомични аномалии, които не пречат и не са опасни за здравето на пациента, то възниква въпроса: доколко тук проблемът е в самото изследване, и доколко в този, който го прави? Дава се пример с Южна Корея, където изведнъж се появила епидемия от рак на щитовидната жлеза. Били открити „спящи тумори“, които могат да не се активират десетилетия. В резултат стотици хора са били увредени и са загубили гласа си при извършената операция.
При „подрязването“ на програмата за диспансеризация тя губи смисъла си.
Според не един и двама специалисти тестът за холестерин трябва да се прави след 40 години, а не след 18; безполезен дори вреден се определя и теста за разкриване на простат-специфичния антиген (ПСА) в кръвта при мъже над 50 години за ранно откриване на рак на простатата. СЗО не препоръчва теста при масови изследвания.
За някои дори е безсмислено изследването на концентрацията на глюкоза в плазмата на кръвта, за което пледират ендокринолозите поради опасения от поява на диабет. Днес се предлага това изследване да се прави само при хора, при които е установена артериална хипертония и хиперлипидемия, т.е. при хора с висок риск от усложнения.
Основното предложение на идеолозите на доказателствената медицина е да се изгради програма на основата на целеви профилактичен скрининг за конкретни заболявания като се държи сметка за пола, възрастта и рисковите фактори. Това е обща програма за профилактика на основните неинфекциозни заболявания.
***
Този дебат е важен за пациентите, но може и трябва да се води професионално в рамките на лекарското съсловие, като се отчита мнението на първите. Тук най-съществения проблем, според мен, е свързан с доверието. Дали пациентите имат доверие на медиците, че те ще водят този дебат от позицията на защитници на техните здравни интереси, или от позицията на защитници на личния си финансов интерес? И това е много сериозен проблем, който много удобно се загърбва.
В представения по-горе текст поне на мен ми се струва, че се смесва и поставя знак на равенство между диспансеризация и профилактика – два много близки и взаимосвързани процеса, но все пак със съществени разлики.
Дефинициите на двете понятия, представени в Глосариума на най-често използваните понятия в организацията и управлението на здравеопазването разкриват тази близост, взаимосвързаност и различие.
Диспансеризацията се дефинира като „метод за активно издирване, диагностика, лечение и периодично наблюдение на болни с определено заболяване“ (с. 81).
Профилактиката се дефинира като „Система от държавни, обществени и индивидуални мерки за укрепване на здравето, предотвратяване на болестите и предпазване от усложнения на заболяванията“.
В медицината се говори за 3 вида профилактика, дефинирани в Глосариума по следния начин:
„Първична профилактика – включва всички мерки и действия (разяснителни мероприятия, разяснителни кампании, имунизации, създаване на безопасни условия на труд и др.).
Вторична профилактика – включва действия за ранно откриване/ранна диагностика на заболяванията. (В тази си част почти изцяло се припокрива с диспансеризацията – б.м.-Б.И.)
Третична профилактика – включва мерки при болестни състояния, чието протичане може да бъде повлияно само по степен и честота на проявленията, а не по принцип (например намаляване на астматичните пристъпи)“ (с. 261).
В „Малка медицинска енциклопедия“ диспансеризацията се дефинира като „… (само у нас, в източноевропейските страни и Русия) система от активно проследяване на регистрирани болни с хронични заболявания…“ (с. 87)
От своя страна профилактиката се определя като „всички видове мерки за предпазване от възникване и разпространение на болестите и опазване на здравето“ (с. 244).
Тук проблемът обаче е не само в смесването на понятията – това има конкретни практически измерения, но и в икономическия подход към здравните действия и практики. С други думи, на практика здравни и здравеопазни по същество механизми и инструменти се превръщат в икономически такива, а използването им за повишаване на икономическата ефективност на здравеопазването е за сметка на здравето на хората. Пример в това отношение може да бъде Амбулаторна процедура № 42 за „АМБУЛАТОРНО НАБЛЮДЕНИЕ / ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ С ТЕЖКОПРОТИЧАЩИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ПОЛИАРТРОПАТИИ И СПОНДИЛОПАТИИ“. Тази процедура би трябвало да влезе в сила от 1 април 2017 г. В нея и около нея има целево създадени множество неясноти и бариери за и пред пациентите. Като се започне от това, че тя ще може да се провежда само в отделни болници и се стигне до сериозни непълноти в процеса на диспансеризация и проследяване на пациентите. Всъщност анализът, направен от пациентските организации (например ОПРЗБ) показва, че така създадената процедура е насочена към финансово облагодетелстване на определен кръг ревматолози, финансови икономии за НЗОК (икономическа рационалност?!) и повишаване на разходите за здраве, заплащани от джоба на пациента. И още нещо, ден преди въвеждането на процедурата цари пълен хаос в системата в тази област.
И отново се връщам към проблема за доверието. Липсата на такова – и към лекари, и към здравна система, и към политици и държава, подрива ефективността на лечението и в крайна сметка е един от основните фактори за влошаване на общественото и личното здраве. И не на последно място – налага се да повтарям едно и също, икономиите от преки разходи в здравеопазването води до разхищение на публични средства в много други области и сфери на обществото и държавата и до сериозни загуби за всички от прекомерното – често скрито и/или скривано – нарастване на непреките лични и публични разходи.
И така, диспансеризацията в нейното съвременно българско издание поне в областта на ревматологията, най-вероятно ще се окаже вредна за пациентите и тяхното здраве, ще ги натовари допълнително с неприсъщи за лечебния процес разходи, а в отделни случаи ще доведе до невъзможност за провеждане на лечение, но полезна като финансов инструмент за източване на НЗОК (вкл. със знанието на ръководните й органи) и обогатяване на определени болници и ревматолози.
Ще напомня надписа на корицата на романа на Р. Кук „Криза“: „Няма милосърдие. Няма правосъдие. Когато парите говорят – смъртта слуша“. И във връзка с дебата за ползите от диспансеризацията, заслужава да припомня и една друга мисъл на Р. Кук от романа му „Интервенция“: „Когато основаната на доказателства медицина се натъкне на спънка, пациентът страда, както и семейството му, оставени сами на себе си“.
Проблемът е, че в България голяма част от пациентите са оставени сами на себе си и от държавата, и от обществото, и от здравеопазването.
Трябва да си изключително силен човек, за да издържиш наложената ти самота и отказаната ти помощ.
И така, каква е диспансеризацията? Полезна, вредна или… Всеки сам за себе си да прецени.
Източник: Татьяна Бескаравайная (2017) Доказательная медицина: от диспансеризации больше вреда, чем пользы. http://www.medvestnik.ru/content/news/Dokazatelnaya-medicina-ot-dispanserizacii-bolshe-vreda-chem-polzy.html?utm_source=letternews&utm_medium=letter&utm_campaign=letternews_2017.03.29&utm_campaign=clinical_case_2017.03.16&utm_content=letter&utm_medium=letter&utm_source=letternews
Литература: Арнаудова, П. (2013) Малка медицинска енциклопедия за всеки. ИК „Изток-Запад“, София.
Петрова, З., С. Генев, Н. Енчев, А. Воденичарова. (2014) Глосариум на най-често ползваните термини и определения в организацията и управлението на здравеопазването. Ес принт ООД, София.
Кук, Р. (2011) Интервенция. ИК „ЕрГон“, София.
Кук, Р. (2007) Криза. ИК „Ергон”, София.
доц. д-р Божидар Ивков
bozhidar ivkov 