Дали сме си задавали въпроси от рода на: колко пъти студент по медицина е имал възможност да контактува със страдащ пациент? Или, колко пъти се е сблъсквал с прекалено претенциозен или агресивен пациент? Най-често бъдещият лекар почти няма възможност да се среща с обекта на своите професионални занимания – живия, болен човек, за да провери собствените си комуникативни умения. Според някои специалисти в Полша това започва да се променя. А в България?
Занимания, по време на които студентът по медицина може да преживее такива емоции и да усвои знания и умения, вече се провеждат в някои висши медицински училища в Краков, Познан, Торун. Основният метод за работа е дискусията, „изучаването на случаи, изпълнението на роли, интервю с презентация“ (Jakubiak 2017). Опитът обаче показва, че най-добрите резултати при обучението за по-добра комуникация се постигат чрез сътрудничество със симулирани пациенти. С други думи, това са хора, които играят ролята на пациент с определени оплаквания, присъщи на различни клинични проблеми. Извън тази роля те остават „себе си“ – хора със „своята работа, история на живота, образование, страсти“ и всичко останало, което те привнасят в дадена ситуация и сценка. Малко по-различни са изискванията към т.нар. стандартизирани пациенти. Това са хора, които трябва да играят ролите си по идентичен начин всеки път. И в двата случая ключова се оказва обратната информация. От една страна, информацията подавана от пациента за това как се чувства, а от друга страна, информацията от студента за това как оценява своите релации с пациента.
„Никой, както симулирания пациент, не чувства каква интеракция е създал с него конкретния студент или лекар. Случвали са ни се такива ситуации, когато пациентът, стискайки стоматологичния стол, нямащ вече възможност да стане, казва на студента: „стояхте твърде близо над мен, а като се навеждахте над мен не само ми липсваше въздух, но имах чувството, че ме доминирате във всяка възможна област” – споделя Магдалена Вит от „Бърза помощ“ в Познан (Jakubiak 2017).
Според полските специалисти пациентът е имал право да каже това, а студентът по време на такива занятия има възможност да чуе подобен тип изказвания, които представляват свидетелство на другия човек, те са убедителни. Остава разбира се, въпроса, колко истински пациенти имат смелостта да кажат подобни думи на лекаря? Трудно е да си представи човек подобен диалог в кабинета на „дефицитни“ специалисти, смятат полските специалисти. Той е почти невъзможен в България. По-скоро в масовия случай, след прегледа, когато пряката „заплаха“ от някакви загуби при подобно поведение, българският пациент ще псува, ще ругае, ще бъде „велик“ до момента, в който отново срещне същия специалист и се превърне в „кротко агънце“. По-рядък случай са наглите и агресивни пациенти.
Модел, ориентиран към пациента
Занятията се организират по начин, който да провокира появата на определени проблеми. По сценарий например, се появява определението хипохондрик многознаещ пациент, за да може студентът да види, какво се крие зад всичкото това знаене. „Имаме, например, такъв сценарий: влиза майка с дете и казва: „докторе, дойдох само за антибиотик“. Тогава питаме студентите, как се чувстват: дали са атакувани, обидени, дали тяхната компетентност е подложена на съмнение?“ – казва Лукаш Малецки от Катедрата по дидактична медицина в Ягелонския университет (Jakubiak 2017).
Те се гневят и това е естествена реакция. Но ако се замислят, че подобно поведение на жената е мотивирано от нещо, настъпва промяна в настройката и се появява най-простия човешки рефлекс, от който лекарите са се освободили, не знаейки, какво е породило въпроса на жената. Тогава те питат: „Защо? Кажете нещо повече защо искате антибиотик?“. Показването на искрена заинтересованост към другия човек и научаването на това, за какво всъщност става дума, това е най-интересното и може би най-важното отношение, което може да се изгради.
Според същия специалист съществува проста схема за справяне с конфликтни ситуации. Тя съдържа три елемента на мислене и действие, като „разбиране, манифестация на желание да се помогне и разкриване на собствения начин на мислене: „не воювам с теб, на твоя страна съм, искам да ти помогна, а сега ме чуй“. Когато се изградят добри отношения, лекарят може да си „позволи“ хиляди грешки, които нямат фатален изход. Никой няма да му посегне, защото в добрите отношения всичко се прощава.
Изследванията в тази област са показали, че пациентите очакват преди всичко уважение, доброта, откритост. Моделът, ориентиран към пациента, влияе не само върху удовлетвореността от лечението, но и върху обективните параметри на резултатите от лечението. И не само. Снижават се разходите на здравеопазването. Съществуват множество изследвания, според полските специалисти, които показват, че когато лекарят създава лични отношения с пациента си, говори с него, интересува се от неговите лични проблеми и преживявания, той е по-успешен в работата си (Jakubiak 2017).
„Сравняването на резултатите от изследването на студентите в началото и след последните занятия със симулирани пациенти, показват изненадващи резултати. След 20 часа статистически значимо се повишава отношението на лекаря към пациента от гл.т. на съгласието за фармакотерапията, или т.нар. concordance (третата степен на сътрудничество между лекаря и пациента, след compliance i adherence), въпреки че този проблем не присъства пряко в сценариите“ – споделя Агата Сталмах-Пжигода (пак там).
Лекарят също е човек и се бои
Една част от студентите се съпротивляват и реагират с известна доза отвращение към подобен род занятия. Оказало се, че подобно отношение е породено от страховете им. Те се чувстват неподготвени, неефективни и се боят, че това ще проличи по време на занятията. Ето защо , с оглед на собствената си безопасност, те се самоопределят негативно: „не знам, ме мога, това не е за мен ”. Когато обаче се почувстват в безопасност тяхното отношение към тези занятия се променя.
Но това е само началото. Този страх придружава лекарите дълго време в техния професионален живот. Един от източниците, генериращ притеснения по отношение на по-близки релации с пациентите, е че приемането на такива отношения от страна на лекаря ще го направи в един момент безпомощен в определени ситуации и събития (Jakubiak 2017).
Според Йоанна Дулинска – психотерапевт, подобен род занятия само могат да улеснят лекарите при разбирането, че съществуват реалии, като болестта и смъртта и те се случват независимо от техните воля и усилия. „Изобщо не е истина, че лекарите – въпреки искрените декларации, че избират тази професия преди всичко за доброто на пациентите и желанието си да им помогнат – са готови за среща с болестта, страданието, смъртта. Понякога те не са готови да приемат тези преживявания. Мислят, как да лекуват, но не и как да придружават в процеса на умиране. Когато са принудени да съобщят тежка новина, те се страхуват от реакцията на пациента и не знаят, какво да направят с чувствата си“ (пак там).
Между цинизма и емпатията
Поведението на студентите, върху което оказват влияние множество фактори, може лесно да бъде променено. Това означава, че тяхната дълбинна мотивация и потенциалът им за емпатия (т.е. способността на човек да съпреживява емоциите, позитивните и/или негативните чувства и мисли на другите), са правилни, докато определени културни наслоения, предразсъдъци и негативни стереотипи могат да играят ролята на модификатори на това поведение спрямо отделни пациенти. Известно е, че при младите лекари нараства равнището на цинизма в процеса на комуникация с пациентите. Това е защитен механизъм спрямо неяснотата, неопределеността и неизвестността, които са постоянен спътник на лекаря и продуцират огромно напрежение и твърде много стимули.
Цинизмът се поражда в ежедневието, от необходимостта от непрекъсната конфронтация с тежки и трудни за възприемане емоции. Ако лекарят преживява болестта и смъртта на всеки пациент, това би означавало живот и работа в условия на изключително високи нива на стрес и бързо изчерпване, дори и смърт. Цинизмът се поражда и от известна доза на адаптация към определена действителност – например ако всеки ден лекарят среща много пациенти с едно и също страдание, те – пациентите и страданието започват да придобиват анонимност. Хората стават все повече са пациенти и все по-малко конкретни личности, а страданието нещо, което е външна действителност, от която лекарят по дефиниция е защитен. Освен, че не е истина, това се превръща в бариера пред добрите релации лекар-пациент (Jakubiak 2017).
Полските специалисти са установили, че най-добрите резултати от обучението се наблюдават при студенти, които са изпитали повече интервенции, насочени към промяна на отношението. Това оказва влияние върху тяхното взимане на решение и приемането на факта, че пациентът е страна, която най-накрая взима решение за начина на лечение, а лекарят е съветник или консултант.
Експертите посочват, че само дълбоката промяна, мотивацията и емпатията предоставят чувството за комфорт. „Изследванията показват, че повърхностната демонстрация на „симпатия” от лекаря чрез „залепена“ за лицето усмивка предизвиква тяхното професионално „изгаряне“, а в ситуации на претоварване работата няма да върви и едновременно с това ще оголи изкуствеността им в края на погледа или в израза на лицето. Ако лекарят иска наистина да бъде близо до пациента, трябва да бъде автентичен“. Тогава на лекарят няма да му се налага да се чуди,какво да каже в трудни ситуации. И ако попаднат в ситуация, която ще прекрачва тяхната компетентност, ще съумеят да съхранят съчувствието си. Ще кажат това, което признават за важно и съществено (Jakubiak 2017).
Заключителни бележки
Това не е първия материал, посветен на темата за сложното изкуство на отношенията лекар-пациент, който помествам в блога си. В него фокусът е преместен върху младите хора – бъдещи лекари, които често навлизат в професията напълно неподготвени в тази област. В България медицинското образование маргинализира обучението на лекарите как да се държат с пациентите си. Те се учат по възможно най-трудния начин – хаотично, на основата на личните си грешки, осъзнати по време на или след комуникацията с пациент.
Искрено се надявам, че всеки, който прочете този кратък текст, ще се замисли за позицията на другия, ще се опита да разбере поведението на другия, на партньора в сложните релации лекар пациент. Защото лекарят и пациентът са на една страна, те не са врагове. Единственият враг е болестта и страданието.
Има лекари, и лекари. Има пациенти, и пациенти. Всяка генерализация от типа „Всички са такива“, основана на силно редуциран опит (среща на пациента с 2-3 или дори 10, лекари) или на богат опит (среща на лекаря със стотици пациенти), е вредна и „минира“ бъдещи отношения между двамата.
Полето на интерперсонална комуникация между лекарят и пациентът трябва да бъде поле на сътрудничеството, взаимно уважение и подкрепа, а не на доминация, налагане и пренебрежение. От последното губят всички, дори цялото общество.
Източник: Luiza Jakubiak (2017) Trudna sztuka komunikacji miedzy lekarzem a pacjentem. W: Rynek Zdrowia, 01 lipca 2017. http://www.rynekzdrowia.pl/Po-godzinach/Trudna-sztuka-komunikacji-miedzy-lekarzem-a-pacjentem,174177,10.html
доц. д-р Божидар Ивков
bozhidar ivkov 