Етикети

Макар и през последните 3-4 десетилетия да сме свидетели на големия напредък в лечението на ревматичните заболявания, все още съществуват редица сериозни социални проблеми. Те са породени от нормативната уредба за достъп до съвременно лечение, от организацията на здравеопазването, от недоброто качеството на медицинските услуги и др. Това води до възникване и развитие на твърде сериозни социални, икономически и психологически негативни последици. Едни от най-важните от тях са:

–  бърза инвалидизация на хората с ревматични заболявания,

– рязко и бързо навлизане в процес на обедняване,

– преживяване на хронична болка и непрекъснато страдание,

– поява на психологически проблеми – неврози, депресия и др.

Напредъкът в лечението на ревматичните заболявания е свързан с откриването и прилагането на все по-успешни начини на лечение, както и с все по-точни методи за оценка на активността на възпалителните състояния (Guła 2015).

Днес се смята, че т.анр. биологична терапия – резултат на генетично инжинерство – с биологични лекарства позволява да се овладяват и контролират тежки, неподаващи се на успешно лечение, форми на възпаление на ставите. „Съвременният подход за лечение на възпалителните болести на опорно-двигателния апарат, са насочени към постигане на ранна и трайна ремисия и се манифестира чрез възникването на много нови препоръки на ревматологичните общности“ (Guła 2015).

Намеренията обаче са едно, действителността – друго. Преди всичко поне засега няма надеждна статистическа информация за относителните дялове на трите групи лица, които могат да се класифицират на основата на критерия „ефективност на биологичната терапия“:

(а) лица, при които се постига бърза и дълготрайна ремисия без (или почти без) странични ефекти от прилагане на терапията,

(б) лица, при които се постига ремисия или ниско ниво на възпалителните процеси, но има определени (обикновено контролируеми) странични ефекти от лечението,

(в) лица, при които биологичната терапия не дава ефект или се проявяват сериозни странични ефекти – например туберколоза, онкологично заболяване и др., при които биологичната терапия трябва да бъде спряна.

Най-вероятно втората група лица е най-многобройна, следвана от първата и най-малко лица попадат в третата група.

С голяма степен на вероятност може да се допусне, че при първите две групи, в резултат на лечението, житейската и социалната ситуация на хората с ревматични заболявания рязко се подобряват. Възстановява се или се доближава до предишното ниво качеството на живот; човек се завръща към безпроблемното изпълнение на присъщите за него социални роли; отново извършва без никакви проблеми или с леки затруднения ежедневните си дейности; до голяма степен възстановява своя социално-икономически статус; възвръща своята работоспособност; снижава се риска от инвалидизация и т.н.

Д-р Гула представя накратко най-важните постижения в лечението на отделни, често срещани, ревматични заболявания. Подобно на много други изследователи и клиницисти, тя подчертава важността на възможно най-ранното диагностициране на ревматичното заболяване и започване на адекватно лечение, което обикновено се прави от ревматолог.

За България това много често не се случва – човекът с ревматично заболяване понякога губи години, докато бъде насочен към и попадне при ревматолог. Загубеното време означава развитие на болестта, настъпваща инвалидизация, вероятно загуба на работно място и обедняване и др. Не на последно място възникват и психологически проблеми. Човек е принуден да живее години наред с болка без да знае, какво всъщност се случва с него. Тази несигурност и неопределеност може много сериозно да разклати психиката на човека.

Понякога – макар и все по-рядко – срещата с ревматолог не е гаранция за бързо и точно поставяне на диагнозата, още по-малко за назначаване на подходящо лечение, което би могло да подобри състоянието на човека с ревматично заболяване.

Какви са новостите в ревматологията при отделните заболявания?

 Ревматоиден артрит

Известно е, че през 2010 година вече са факт нови критерии за класификация на ревматоидния артрит (РА), които са разработени съвместно от ACR (Американския колегиум по ревматология) и EULAR (Европейската лига за борба с ревматичните болести). Целта натези критерии е разпознаване и диагностициране на болестта на възможно най-ранния етап от възникването й, което прави (или би трябвало да направи) възможно включването на болестмодифициращо лекарство, което променя протичането на болестта.

Смята се, че сред този вид лекарства „златен стандарт“ си остава метотрексат (активно вещество methotrexate). Лекарството има добри показатели за безопасност и доказана ефективност. Последните изследвания показват, че метотрексат в доза от 20-30 mg/на седмица е най-успешна.

При евентуална непоносимост към метотрексат, странични действия или противопоказаност за приема му, има алтернатива – лефлуномид (активно вещество leflunomide).

Смята се, че сериозен напредък в лечението на тежките състояния на РА представляват т.нар. биологични лекарства, преди всичко антителата, насочените срещу тумор-некротизиращия фактор TNF, рекомбиниран ефекторен белтък за TNF alfa, рецепторен антагононист за интерлевкин – 6, както и лекарствата, задържащи активирането на В-лимфоцитите и Т-лимфоцитите.

Ефективността на тези лекарства е доказана от множество изследвания. Самите изследователи и лекари признават, че тези лекарства не действат при всички хора с РА. Изследванията продължават и надеждите са свързани с изследванията на нови биологични лекарства.

Засега няма информация за дълготрайния ефект от прилагането на тези лекарства. Сериозен проблем – поне в България – е достъпа до лечение с тези лекарства, тъй като са много скъпи. В медицинската практика навлизат и т.нар. „биоподобни“ лекарства, но засега не е изяснена добре тяхната ефективност.

 Псориатичен артрит

Това е ревматично заболяване с много различни клинични образи, „както от гл.т. на ангажирането на различни стави (периферна и аксиална форма), така и по отношение на извънставната локализация (псориазис на кожата и ноктите, възпаление на сухожилията, пръстите)“ (Guła 2015). Днес все още липсват достатъчно клинични изследвания на псориатичния артрит. Затова и терапевтичните препоръки частично се основават върху изследвания на лица с РА, АС и псориазис на кожата. Според препоръките на EULAR от 2011 г., в зависимост от степента на активност на заболяването, както и от нейните клинични прояви, при лечението на псориатичния артрит се прилагат нестероидни противовъзпалителни лекарства, болестмодифициращи препарати (metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna), а по преценка на ревматолога се включват и глюкокортикостероиди.

Ако това лечение не дава резултати и болестта е много агресивна, могат да се прилагат четири TNF инхибитори (adalimumab, golimumab, infliksymab, etanercept). Все още се изследват поредните биологични лекарства, които се очакват да навлязат в лечбната практика скоро (например ustekinumab, tocilizumab, abatacept или rytuksymab) (Guła 2015).

 Болест на Бехтерев, анкилозиращ спондилит (АС)

И тук акцентът е върху възможно най-ранното диагностициране на заболяването, преди настъпването на анкилоза в дадени стави и структурни промени в тях. Първото ниво на лечение са нестероидните противовъзпалителни лекарства. Прилагането на болестмодифициращи препарати (основно sulfasalazyny) е ограничено до периферните форми на болестта. Биологичните лекарства също са успешна терапия – имат се предвид infliksymab, etanercept, adalimumab i golimumab. Смята се, че вероятно най-добри резултати има при лица с АС, при които биологичната терапия е включена на ранните етапи на болестта. Непрофесионалните ми (имам предвид от гл.т. на медицината), на база на т.нар. пациентски наративи, наблюдения показват, че при мъжете с АС тези лекарства действат по-добре, с по-малко странични ефекти и по-продължително време.

Това, което прави впечатление, е че ревматолозите (в т.ч. и Еулар), които рекламират медикаментозното лечение на АС, много често забравят, пренебрегват или неглижират ролята на медицинската рехабилитация в процеса на лечение, особено в ранните етапи на заболяването, когато именно тя може да намали болката, да съхрани движенията на тялото и да отдалечи във времето въвеждането на биологичното лечение, без да настъпват сериозни увреждания. Това има и висок социален, психологически и икономически ефект.

 Системен лупус ериматозус

Мнозинството ревматолози признават, че лупусът си остава сериозно предизвикателство спрямо съвременната медицина и ревматология. При хората с лупус голяма част от биологичната терапия работи слабо или изобщо не работи. През последните години се възлагат по-големи надежди на belimumab, който действа ефективно при хора със серопозитивен лупус. Създадени са нови лечебни схеми при увреждане на бъбреците, които са по-ефективни и безопасни от cyklofosfamid. Днес се прилагат rytuksymab i mykofenolan mofetyl (Guła 2015).

 Остеопороза

Интересно е, че е разработен т.нар. алгоритъм FRAX, който дава възможност да се правят 10 годишни прогнози за риска от счупване на кости, както и за подпомагане на определяне на терапията. Днес има доста лекарства, които се прилагат при остеопороза: бисфосфониди (по-стари лекарства) и ranelinian stront и denozumab, както и teryparatyd (нови лекарства), които могат да се прилагат при тежки форми на остеопороза.

***

И ако за много заболявания все още има недостатъчно изследвания, то социологическите и антропологическите изследвания, изследванията на пациентските наративи, почти отсъстват. Говори се общо – на база само на клинични резултати, че качеството на живот се подобрява. А оценката на качеството на живот, зависим от здравето, е далеч по-сложен и комплексен феномен. Отсъстват и изследвания на това как човекът с ревматично заболяване живее с хронична болка, как я преживява и изтърпява, какви са социалните, психологическите и икономическите последици от това и т.н.

Ситуацията в съвременната медицина е такава, че именно новите технологии и самия научен напредък на медицината като натрупване на знание, диагностика и лечение, се оказват един от основните фактори за медикализация на живота на хората с хронични заболявания. Друг такъв фактор са икономическите интереси на фармабизнеса.

Ето какво казва в свое интервю доц. д-р Пл. Попиванов: „Занимавам се с болни, това е първото. На второ място призвание ми е преподаването. Занимавам се с наука, но тя е терен предимно на интроверти и по-амбициозни. Аз не съм. Най-интересна ми е философията, парадигмите на медицината, защото всичко в организма е подчинено на правила. Ендокринология работя от 37 години, тя е една от най-интересните области – за част от регулациите в организма, и е подчинена на кибернетични принципи, строго логична (курс.м.-Б.И.)“ (Интервю 2016).

Необходим е баланс между взаимосвързаните системи, наречени: здраве, медицина и здравеопазване. Познаването на медицинските парадигми, изучаването на пациентските наративи за живота с хронична болка и хронично заболяване, като се използват и кибернетични принципи, са задължително условие за хуманизация на медицината. Ползването на постиженията на съвременната наука и отдалечаването на свободния пазар от медицината и здравеопазването, са други важни фактори в тази посока.

 Литература

Интервю (2016) Доц. Пламен Попиванов: Кризата в медицината е морална, не материална. Животът днес. http://www.jivotatdnes.bg/news/lichnosti/dots-plamen-popivanov-krizata-v-meditsinata-e-moralna-ne-materialna

Guła, Z. (2015) Nowe osiągnięcia w leczeniu chorób reumatycznych. http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl/o-badaniach-klinicznych/nowe-horyzonty-farmakoterapii/nowe-osiagniecia-w-leczeniu-chorob-reumatycznych/

доц. д-р Божидар Ивков