Етикети

, , ,

Какво се случва в ревматологията? Съществуват ли фактори-предикатори, които позволяват да се идентифицират пациентите, които биха имали най-голяма полза от биологичното лечение? Възможно ли е подобно лечение да се прекъсне? Според „Rynek zdrowia“ консенсус по тези въпроси е бил постигнат от специалистите, участвали в 35-та Конференция на ординаторите и ръководителите на ревматологични клиники в Полша.

 

В ревматологията биологичните лекарства все още се смятат за нова технология, а ревматолозите по цял свят са единодушни, че имат шанса да лекуват с тях хората с ревматични заболявания много по-успешно, отколкото досега. За съжаление в Полша с тези лекарства се лекуват твърде ограничен кръг нуждаещи се. Подобна е ситуацията и в България. Нещо повече, у нас непрекъснато се правят опити – най-вече успешни – да се ограничи достъпа на лицата с ревматични заболявания до биологично лечение. Основните механизми за това са въвеждане в практиката на различни административни по своя характер бариери и превръщането им в икономически инструмент за рестриктивна регулация.

В Полша, както смятат полските ревматолози, хората са включвани в подобно лечение средно след 15 години от началото на заболяването. Най-вероятно ситуацията у нас е твърде подобна на полската.

 При агресивно развитие на болестта, биологичните лекарства трябва да се включат по-бързо.

Все повече специалисти – и в Полша, и в много други страни – клонят към мнението, че при много агресивно протичане на ревматичното заболяване, биологичните лекарства трябва да се включат в терапевтичния план и действия на възможно най-ранен етап от развитие на болестта. С други думи, при някои хора с ревматични заболявания биологичното лечение трябва да се включи доста по-рано, отколкото предвиждат стандартите или препоръките на лечебните програми.

Според проф. Е. Кухаж, председател на полското сдружение на ревматолозите, разликата при предприемане на по-ранно лечение може да се види, когато се сравнят хора с АС и РА. Успехите при лечението на АС с биологични препарати са по-добри в сравнение с тези при РА, защото „пътя“ за достъп до лечението при АС е по-кратък.

По мое мнение възможно най-ранното включване на скъпите биологични препарати има най-голям смисъл тогава, когато уврежданията на ставите и съединителната тъкан все още е слаба и функционалните дефицити са малки. Тогава всеки човек, предварително много добре запознат до какво ще доведе болестта, ако не бъде лекувана по този начин, както и добре запознат с риска от поява на странични ефекти, има значително по-голям смисъл да поеме риска да започне този вид лечение.

За всеки е ясно, че лечебните програми, както и подбора на хората за биологична терапия, са създадени за да се помогнат най-нуждаещите се. Друг е въпроса в българските условия, за какво служат тези програми и критерии.

 Какво казват препоръките

В Препоръките на EULAR от 2013 г. са разписани подробно препоръки за включване на биологична терапия при лица, при които рискът от агресивно протичане на болестта е много висок, както и за лица при които този риск не е висок. Такива записи няма в препоръките на ACR (Американски колегиум по ревматология) от 2015 г. В тези препоръки наличието на РА вече е риск от агресивно протичане на болестта и лоша прогноза.

Днес в страни като Франция, Германия и САЩ ясно се вижда тенденцията да не се ограничава биологичното лечение при РА до наличие на активност на заболяването, когато DAS28 е по-висок от 5,1 (PW 2016). „Лекува се активна болест, когато DAS28 е по-висок от 3,2, т.е. умерена активност. И преди всичко се лекуват болни с кратка продължителност на заболяването“ – отбелязва проф. Филипович- Сосновска (пак там). Тя обяснява, че препоръките на ACR, отнасящи се до методиката за действие в ранния етап на РА, препоръчват такова агресивно лечение, защото се смята, че само то може да доведе до дълготраен ефект – възможност човек да се върне на работа и за дълъг период от време да се подобри неговото качество на живот..

Като говори за факторите-предикатори, които позволяват да се очаква, че лечението ще бъде успешно, проф. Филипович- Сосновска посочва като изключително важни за това: „младата възраст и краткото време на съществуване на болестта, умерената активност на болестта, отсъствие или слаби промени в ставите“ (PW 2016). Пред подобен подход в България все още съществуват множество административни бариери на различни нива. В резултат на това „изгубените в администтративния произвол“ хора с РА и други ревматични заболявания стигат бързо до необратими състояния на сериозен функционален дефицит и инвалидност, от което страда човекът с ревматично заболяване, неговото семейство, икономиката и цялото общество.

 Съответстват ли на наличното знание критериите за допустимост?

Ето мнението на трима от водещите ревматолози в Полша. Според проф. Б. Квиатковска „ако пациентът не реагира на традиционните лекарства, модифициращи протичането на болестта, то той трябва по най-бързия начин да получи биологично лечение“. Като потвърждава това проф. Е. Кухаж напомня, че „първата година от появата на болестта е ключова за провеждане на терапия, защото именно тогава се увеличава в най-голяма степен промяната в структурата на ставите“. И накрая проф. А. Филипович-Сосновска пояснява, че независимоколко дълго продължава болестта, ако пациентът не се подобрява след 6 месеца прилагане на традиционни лекарства, според препоръките трябва да бъде въведено биологично лечение“ (PW 2016).

За полските ревматолози е важен и въпросът за това дали биологичното лечение постига основната терапевтична цел: постигане на ремисия при всеки пациент, „независимо от това, каква е активността на болестта“, след като традиционната терапия не е дала резултати, както при ревматоидния артрит и анкилозиращия спондилит, така и при псориатичния артрит (пак там).

И ако в Полша критериите за достъп до лечебните програми са така създадени, че затрудняват достъпа на човека с ревматично заболяване до биологично лечение, то в България те са целево конструирани по начин, който силно редуцира броя на лицата, имащи потребност от такова лечение, което на практика представлява отказ на лечение и умишлена инвалидизация на хората с ревматични заболявания. Основание за подобно твърдение е фактът, че се създават административни и икономически механизми, които противоречат на медицинските показания и критерии за включване на биологичната терапия. Достатъчно е да се погледнат мненията на хората с ревматични заболявания във фейсбук групата на ОПРЗБ.

 Кога и при кого може да бъде спряна биологичната терапия?

Полските ревматолози припомнят, че те все още не са в състояние категорично да посочат пациентите, при които е възможно да бъде прекъсната терапията след постигане на ремисия или ниска активност на болестта (PW 2016).

Макар и не винаги, но твърде често, прекъсването на лечението се превръща в причина за активизация на болестта и последваща инвалидизация на пациента. Изследванията показват например, че в група от 130 човека с болест на Бехтерев са анализирани историите на заболяванията при 30 от тях, при които са се появили над 50 рецидиви на болестта. Оказало се, че рецидивите се проявяват средно след 8 седмици от прекъсване на биологичното лечение, а активизацията на болестта е била силна.

Полските специалисти „се опитали да разделят болните на такива, при които е установен ранен рецидив и такива, при които рецидива е  в по-късен период. Като граница между ранния и късния рецидив е приета да се смята 12-та седмица. Целта на така приетото разделение, е бил стремежът да се установи дали е възможно да се прогнозира при кои пациенти заслужава да се спре приема на скъпите биологични лекарства, за да се постигне по-висока финансова ефективност на лечението без да се нанасят вреди на пациента“ (PW 2016).

 Единственият предикатор това е…

Според данните от посоченото по-горе изследване в групата до 12 седмици средното време за проява на рецидив е било 5 седмици; в групата над 12 седмици средната е 28 седмици. Оказало се, обаче, че тези две групи не се различавали по стойностите на използваните в ревматологията показатели за определяне на състоянието на възпалителния процес. С други думи, лекарите не са в състояние да прогнозират при кои болни може да се спре биологичното лечение. На практика единствения сигурен фактор, на базата на който може да се предвиди настъпването на рецидив, е наличието на такъв в миналото.

Както са посочили полските специалисти лекарите са лекували пациенти, при които след постигане на ремисия, по административни критерии, са били принудени да спират биологичното лечение 4-5 пъти. И след всеки такъв случай се е стигало до бърз рецидив на болестта. Разбира се имало е и хора, при които постигнатата ремисия се е задържала доста дълго. Според д-р М. Стайшчик може би има група пациенти, при които „икономическата ефективност на лечението е по-голяма, а пациентът нищо не е загубил. Има обаче група пациенти, за които знаем, че ако се спре биологичното лечение само и изключително ги излагаме на страдание, а полза от това няма никаква“.

***

Ситуацията в Полша, макар и малко по-добра, е близка до тази в България. В нашата страна доминират само и единствено критериите за икономическа ефективност. Резултатите от лечението – в дългосрочен план – не са от съществено значение. Хората с ревматични заболявания често са оставени сами на себе си, без никаква грижа. Нещо повече, често са подлагани не само на административен произвол, но и на унижение от страна на администрацията на НЗОК.

Наскоро, в своя публикация на стената си във фейсбук, проф. С. Минева написа силни, справедливи и истинни слова, чиято същност изцяло може да се припише на политиците и подвластните им служители от НЗОК, както и на част от пациентите за тяхното бездействие:

„Набрала съм гняв, а където има гняв, има и мъст. Това е, което някои не проумяват и после се чудят, къде сбъркахме. Ами сбъркахте в това, че ПОСТОЯННО ПРЕНЕБРЕГВАТЕ НАЙ-ВАЖНОТО, заради което Сократ е изпил чашата с отрова. То не е нито истината, нито справедливостта, както си въобразяват мнозина, а Моралът, Етиката като битийност на човека, която Сократ извиква на помощ срещу самозабравилият се Рационализъм като негов единствен и спасителен коректив (курс.м.-Б.И.).

Загърбиш ли тях, все едно си загърбил живота и си погребал жив и себе си, и ближните. Стигне ли се дотам, човек да е готов да жертва живота си, значи е в опасност не човекът, а Животът (курс.м.-Б.И.).

И не е най-страшното да осъдиш човека на смърт, нито дори да убиеш човек. По-страшно от всичко това е да принудиш човека да не милее за живота, защото си го направил беден, нещастен, безнадежден, като го мамиш, плашиш, принуждаваш, унижаваш, правиш роб, т.е. този, който няма за губене нищо освен робството… това е същинското престъпление и най-голямото отрицание на живота“.

С други думи, политиците ни, здравната администрация и бюрокрация, кланяйки се на неолибералния Мамон и забравяйки Асклепий и Хипократ (най-вече основния принцип в неговата клетва „Не вреди!“), водят политика на отрицание на живота. За себе си нямам друго обяснение на това, което се случва в здравеопазването и в частност в ревматологията.

 Източник: PW (2016) Leczenie biologiczne w reumatologii: jakie kryteria najlepsze dla pacjenta? W: Rynek Zdrowia z 6 czerwca

 доц. д-р Божидар Ивков