Етикети

, , ,

Почти всеки човек с ревматично заболяване знае, че т.нар. глюкокортикостероиди (GKS) представляват хормони, които се произвеждат в организма на човека от външния слой на надбъдбречната жлеза и под контрола на нейната нервна система. Известно е, също така, че първото описание на действието на този вид хормони и възможностите им да се прилагат като лечебно средство, датира от 1948 година. Химически GKS са мастноразтворими съединения със сложна структура, което определя тяхната разнородност и сила на действие.

Основният и естествено създаван GKS е кортизолът, който се отделя ритмично. Нормалните количества кортизол, които произвежда организмът са 10-30 mg на денонощие. И все пак най-голямото количество кортизол се отделя в периода между 6:00 и 12:00 часа. Това знание е много важно от гл.т. на прилаганото лечение с GKS, които трябва да се приемат в този период на денонощието, за да се дерегулира във възможно най-малката степен оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (Poluch 2015).

От физиологията на човешкото тяло се знае, че основните задачи, които изпълняват GKS, е да осигурят съпротива на тялото срещу стреса и вредните агенти в средата, както и да въздействат противовъзпалително и да предпазват органите, чувствителни на липса или недостиг на глюкоза, каквито са мозъкът и сърцето (пак там).

Когато в процеса на лечение на дадено ревматично заболяване се прилагат GKS се говори за глюкокортикостероидна терапия, а използваните кортикостероиди представляват естествени аналози на произвежданите в организма GKS. Като се модифицират определени техни частици се засилва тяхното противовъзпалително и имунопотискащо влияние и действие. За GKS е характерно, че те се усвояват много добре от организма при прием през устата, а в тялото се разпространяват с помощта на серумни протеини. При лица, които изпитват проблеми с черния дроб и бъбреците, е възможно да се стигне до намаляване на концентрацията на серумните протеини, а GKS е възможно да въздействат по-силно, което от своя страна повишава риска от поява на нежелани странични ефекти. GKS се отделят от организма основно чрез урината. Ето защо при лица с бъбречна недостатъчност и занижена гломерулна филтрация[1, 2] периодът на действие на този вид лекарства може да се удължи (пак там).

GKS се смятат за безопасни при прилагането им по време на бременност, защото проникват през плацентата в ограничени количества. Същото е и в периода на кърмене, когато проникват в млякото на майката съвсем слабо.

Прилаганите за лечение GKS са много и разнородни. Те се използват за лечение на ендокринната система, при алергии, при сърдечно-съдови болести, онкозаболявания, при неврологични болести, болести на очите, на дихателната система, както и при лечението на ревматични болести.

В ревматологията глюкокортикостероидите се прилагат в процеса на лечение на: ревматоидния артрит, болестта на Бехтерев, ювенилен идиопатичен артрит, остеоартрит, системен лупус еритематозус (SLE), системна склероза, склеродермия, дерматомиозит, полимиозит, ревматична полимиалгия, васкулит

Най-често използваните кортикостероидни препарати са:

– hydrokortyzon (Hydrocortisonum, Corhydron),

– prednizon (Encorton),

– metyloprednizolon (Solu-Medrol, Medrol, Metypred, Meprelon, Depo-Medrol),

– prednizolon (Encortolon),

– betametazon (Diprophos).

GKS, прилагани в процеса на лечение, оказват влияние на множество метаболични процеси. Например те повишават концентрацията на глюкоза в кръвта, ускоряват разпадането на протеините, особено на тези, които се съдържат в мускулите, повлияват липидния обмен, като предизвикват повишаване на холестерола. Освен това тези лекарства влияят и върху електролитния обмен на организма, а чрез това намаляват абсорбирането на калции в червата и повишават отделянето чрез урината на калий като същевременно в организма се задържа натрий (Poluch 2015). Всички тези процеси, по един или друг начин, в една или друга степен нарушават равновесието в организма и могат да предизвикат нежелани странични ефекти, справянето с които може да се окаже сериозен проблем.

Механизмът, по който действат GKS, е двояк и зависи: (а) от дозата и (б) от времето на прилагане на лекарството. При малки и средни дози GKS въздействат основно като повлияват ДНК клетките. Те снижават производството на провокиращите възпалението белтъци и едновременно с това засилват производството на противовъзпалителни белтъци в организма. Този ефект обаче се постига едва след като GKS са приемани известно време – при всеки пациент е различно. Когато обаче се прилагат GKS в големи дози процесът на въздействие не е познат до край. Предполага се, че той не зависи от клетките и тяхната ДНК, а ефектът е видим почти мигновено – няколко часа след приема (Poluch 2015).

Препоръчва се преди започване на лечението с GKS да се обмислят и преценят много добре следните фактори:

– вид на препарата,

– силата на неговото действие,

– схемата на прием,

– продължителността на приема на лекарството,

– наличието на съпътстващи ревматичното заболяване болести,

– нивата на риск от поява на нежелани странични ефекти.

Като се сравняват глюкокортикостероидите с естествено произвеждания от организма кортизол, се оказва, че първите действат 4 пъти по-активно и по-дълго време. Средно времето и силата на действие на GKS зависи от вида на препарата, както и спецификата на всеки организъм – например за prednizon е 8-12 часа, а за prednizolon и/или metyloprednizolon е 18-36 часа (Poluch 2015).

От гледна точка на срещаните трудности при дозиране на различните препарати при конкретните заболявания през 2002 година EULAR създава и препоръчва следното разделение на дозите GKS: (а) ниски, (б) умерени, (в) високи и (г) пулс терапия – много високи. Това разделение позволява при различните заболявания и в зависимост от силата на активността им да се определят дози от една или друга група. Освен това подобна диференциация позволява по-лесно да се предвижда степента на риск от поява на нежелани странични действия на този клас лекарства при различни дози.

Според препоръките на EULAR GKS се прилагат по следния начин:

(1) ниски дози – не повече от 7,5 mg prednizon на ден. Тази доза се приема за поддържаща и рискът от нежелани странични ефекти е нисък – например риск от поява на остеопороза;

(2) умерени дози – от 7,5 mg до 30 mg prednizon на ден. Прилага се в началните периоди на ревматичните заболявания или при лечение на заболяването, когато то не е силно активно. Тук рискът от манифестация на нежелани странични ефекти е по-висок и зависи от дозата на приемания кортизонов препарат, от времето на прием, както и от самия организъм на човека. Може да се приеме, че съществува следната корелационна зависимост: колкото по-висока е дозата на кортизоновия препарат, толкова по-висок е рискът от поява на нежелани странични ефекти;

(3) високи дози – от 30 mg до 100 mg prednizon на денонощие. Подобни дози се прилагат при силно обостряне на ревматичното заболяване. Тук рискът зависи от същите фактори, както и при умерените дози, но доминантна роля (в известен смисъл) се приписва на времето на прием на високи дози;

(4) пулс терапия – тук количествата кортизонови препарати надхвърлят 100 mg prednizon на ден. Пулс терапията се прилага еднократно или в цикъл 2-5 вливания. Целта е да се овладеят тежките обостряния на заболяването, както и състояния, които застрашават живота на човека с ревматично заболяване. Като правило се приема, че рискът тук е нисък при няколко дневна терапия, като се сравняват предвидимите ползи от подобна терапия и предвидимите негативни последици, ако не бъде приложена (по Poluch 2015).

Лекарствата от тази група се произвеждат под формата на таблетки и капсули за прием през устата, на мазила и кремове за външна употреба и под формата на инжекции – мускулни, околоставни. Всяка от тези форми може да предизвика различни нежелани странични ефекти. Например при инжекционното приложение е възможно да се прояви болка и зачервяване на кожата на мястото, на което е поставена инжекцията (наблюдава се при 1% до 10% от пациентите), горещи вълни и зачервяване на лицето (проявява се при около 15% от пациентите), атрофия [3] на кожата и подкожната тъкан (при 1% от пациентите) и др. (Poluch 2015).

При прием на GKS редукцията (намаляването) на дозите се извършва постепенно, както следва:

(1) при доза над 60 mg prednizon на ден – на 1-2 седмица с по 10 mg на ден;

(2) при дози 20-60 mg prednizon на ден редукцията е по 5 mg на ден за 1-2 седмици;

(3) при дози 5-20 mg prednizon на ден редукцията е с 1-2,5 mg на 1-2 седмици и т.н. (Poluch 2015)

Според лекарите сериозен проблем в процеса на лечение с GKS е внезапното спиране на лечението от страна на човека с ревматично заболяване или при появата на нежелани странични ефекти, които налагат прекъсване на лечението. Това може да доведе до неспособност на надбъбречната жлеза да отделя хормони.

Какви симптоми могат да предизвикат необходимостта от прекъсване на лечението с GKS? Това са: повишена умора (уморяемост), слабост, апатия, загуба на тегло, обезводняване (дехидратация), хипотония (падане на кръвното налягане, особено при ставане от легнало положение), гадене, повръщане, диария и коремни болки.

В романа „Библиотеката на мъртвите“ Г. Купър пише: „Започнеш ли веднъж да гълташ лекарства, диагнозата се изпълнява сама“. (Купър 2014: 103). Тази максима подсказва, че всички лекарства повишават многократно риска от появата на странични, негативни влияния и въздействия върху организма на човека.

Страничните, нежеланите въздействия или усложненията при лечение с GKS могат да се разделят на две големи групи:

(1) системни и

(2) метаболични.

А: Системни

Кортикостероидните препарати влияят негативно върху:

(1) мускулно-скелетната система и водят до следните усложнения: (а) намаляване масата на мускулите, (б) отслабване силата на мускулите, (в) намаляване плътността на костите и възникване и развитие на остеопороза, (г) инхибиране [4] на израстването и половото съзряване при децата;

(2) нервна система – промените в нервната система могат да се манифестират като (а) възбуда, (б) депресия, (в) чести промени в настроението;

(3) кръвотворна система – тук нежеланите негативни последици от прилагането на GKS са свързани с (а) нарастване на хемоглобина, (в) намаляване количеството на белите и червените кръвни телца;

(4) хранителна система – тук негативното влияние се проявява чрез (а) увеличаване на производството на солна киселина, увреждане на естествените защитни механизми срещу инфекция Helicobacter pylori, което при комбинация с нестероидни противовъзпалителни лекарства увеличава 14 пъти риска от поява на язва на стомаха и дванадесетопръстника или кървене в горната част на стомашно чревния тракт; (по Poluch 2015).

Б: Метаболични

Метаболичните усложнения и негативни влияния при лечение с GKS са в областта на:

(1) въглехидратния обмен

(2) липидния обмен

(3) протеинния обмен.

Прилагането на GKS може да доведе до поява на диабет или до влошаване на на контрола на гликемията (равнището на захар в кръвта) [5] при лица с ранен (открит наскоро) диабет.

GKS променят външния вид на хората, лекувани с подобни препарати: изтъняване на кожата и подкожната тъкан, склонност към образуване на подкожни хематоми (кръвоизливи) и др. „В допълнение, те причиняват преразпределение на мазнините в тялото, изчезването им от крайниците и увеличаване на отлагането на шията, лицето и корема“ (Poluch 2015), т.е. типичното напълняване при лечение с кортизонови препарати. Прилагането на GKS повишава риска от отслабване на съпротивителните сили на организма към гъбични и вирусни инфекции.

В процеса на лечение с GKS лекарите препоръчват спиране на пушенето, повишаване на физическата активност, прием на витамин D (1000 единици на ден) и калций (1000 mg на ден), повишаване на приема на храни, богати на калции: обезмаслено бяло сирене, кисело и пресно млеко, кашкавал, ежегодно прилагане на денситометрия (измерване на костната плътност).

Рискът от наднормено тегло, затлъстяване, диабет и електролитни проблеми може да се редуцира чрез физическа активност, прилагане на диета с храни, които са лесно смилаеми, ограничаване на захарите, животинските мазнини, пържени храни, сол, като се повиши приема на храни, богати на калий. „Допълнително трябва да се спазва ритъм на хранене – 5 малки хранения на ден, водене на дневник за телесната маса и вида на хранителните продукти, регулярно измерване на гликемията и контрол на нивата на натрий и калий“ (Poluch 2015).

***

И така, според лекарите терапията с GKS е успешен метод за самостоятелно или в комбинация с други лекарства лечение при ревматичните заболявания и овладяване на възпалителните процеси. Страничните ефекти при това лечение зависят от дозите и времетраенето на терапията.

Моите лични наблюдения, както и контент анализът [6] на мнения – вербални и писмени – на лекари и лица, лекувани с кортикостероиди, подсказват, че при неадекватно лечение (погрешна дозировка, дълъг период от време на прилагане, комбинация с други лекарства и др.), кортикостероидите са най-прекия път до инвалидизация на човека с ревматично заболяване, защото справянето с възпалителните процеси става с цената на глобално увреждане на организма на човека и поява на не едно съпътстващо заболяване. Под глобално увреждане имам предвид, че симптомите за странични, нежелани ефекти никога не са единични, т.е. те не сигнализират само за един проблем на едно място. Обикновено увреждането засяга – почти внезапно или постепенно – всички органи и системи на организма, дори има способността да се мултиплицира – веднъж отключено едно увреждане, като последица от прилагане на кортикостероиди, то се разпространява в целия организъм и ангажира всички органи и системи и предизвиква други увреждания. Ето защо е от изключителна важност внимателното планиране и постоянния контрол по време на лечението с този вид лекарства. Последният обаче е почти невъзможен поради рестриктивната политика на НЗОК. Нещо повече, той често се неглижира от самите лекари.

Твърде често оценката на рисковете при лечение с глюкокортикостероиди почти изцяло изключва оценката на влиянието на различни социални фактори – например образование, професионален и социален статус на човека с ревматично заболяване, ценностна система и др. Почти никога не се извършва задълбочен сравнителен анализ на риска от неприлагане на този вид терапия с риска от нейното прилагане. Не се правят едновременни оценки на последиците – краткосрочни и дългосрочни – от лечението. Едни от важните фактори влияещи за това са сложността на подобни оценки и твърде вероятностния им характер. Обикновено се прибягва до краткосрочна (палиативна) оценка на ползите от лечението, като тотално се пренебрегват дългосрочните (стратегическите) рискове и последици. Това обаче не винаги е оправдано.

Лечението с глюкокортикостероиди е сложен и деликатен процес. Той изисква внимателна оценка на рисковете и внимателно планиране на процеса на лечение – дози, продължителност на лечението, намаляване на дозите и спиране на лечението с тези препарати. Това лечение, както и много други, изисква човекът да бъде разглеждан холистично – т.е. като единно цяло с различни измерения: физичеко, психическо, духовно и социално, а не само и единствено като „повредена“ биологична машина, която трябва да се ремонтира.

Самата поява на ревматично заболяване поставя на карта, вече е сериозен риск, за възприетия начин на живот и за постигнатото качество на живот. То заплашва устоите на живота на човека, разрушава неговата биография и променя драстично неговата идентичност. Въпреки налаганите глупости под формата на идеологеми като „управление на болестта“, истината е, че хроничните заболявания – в т.ч. и ревматичните – управляват, насочват и контролират живота на човека. Неадекватното използване и прилагане на всеки инструмент за ограничаване на управленската сила на болестта над живота всъщност не я снижава, а тълмо обратното – увеличава доминацията на болестта над живота на човека и в крайна сметка снижава качеството на живот.

Бележки:

[1] гломерул – клъбце, съставено от капилярни съдове в кората на бъбрека: основна част на бъбречната структурна единица нефрон… и начално място за филтриране на кръвната плазма при образуване на урината. (Арнаудова: 2013: 69)

[2] Гломерулна филтрация (ГФ) е обемът на течности филтрирани от бъбречните гломерулни капиляри в Баумановата капсула за единица време. В европейски и други източници се среща като скорост или индекс на гломерулна филтрация (ИГФ) и се третира като величина, описваща гломерулната ефективност. Според ефективността на гломерулната филтрация се определя здравето на бъбрека, а при хронична бъбречна недостатъчност стойността се използува за условна категоризация на степените на функционално увреждане. Болестта в най-леката си 1-ва степен оказва минимални проблеми, а в крайната 5-та степен изисква хемо- или амбулаторна диализа. (Индекс 2014)

[3] атрофия – изхабяване, износване, изсъхване, линеене, намаляване на обема и размера на тъкани и органи вследствие на нарушено кръвоснабдяване и хранене. (Арнаудова: 2013: 38)

[4] инхибиция – в случая „задържане на нормален жизнен процес или функция или на дейност на орган или тукан…“. (Арнаудова 2013: 128)

[5] гликемия – нормално наличие на глюкоза (кръвна захар) в кръвта.

[6] контент анализ – (от англ.: англ. contents — содержание, содержимое) или анализ на съдържанието – това е един от методите за изследване в обществените науки, предмет на анализа на който са съдържанието на различни текстови масиви.

Литература

Арнаудова, П. (2013) Малка медицинска енциклопедия за всеки. ИК „Изток-Запад“, София.

Индекс (2014) Индекс на на гломерулна филтрация. https://bg.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D0%B4%D0%B5%D0%BA%D1%81_%D0%BD%D0%B0_%D0%B3%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%83%D0%BB%D0%BD%D0%B0_%D1%84%D0%B8%D0%BB%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F

Купър, Г. (2009) Библиотеката на мъртвите. ИК „Бард”, София.

Poluch, А. (2015) Steroidoterapia w schorzeniach reumatycznych. Materiał przygotowany przez Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia Instytutu Reumatologii na podstawie wykładu dr Aleksandry Poluch, lekarza z Kliniki i Polikliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej wygłoszonego w ramach cyklu „Czwartkowych Spotkań z Reumatologią“ http://www.instytutreumatologii.pl/userfiles/Spotkania_czwartkowe/steroidoterapia.pdf

доц. д-р Божидар Ивков