Етикети

, , , ,

В броя си от 24 май 2015 г. полското списание „Rynek zdrowia” публикува обширен материал за биологичното лечение при ревматоиден артрит (РА). Текстът е изграден върху презентация и материали, свързани със стандартите в ревматологията, представени по време на 34-та Конференция на ординаторите и ръководителите на клиники по ревматология в Полша.
Досегашните резултати от различни изследвания на продължителността на ремисията или ниските нива на активност на заболяването след спиране на биологичното лечение или сериозно редуциране на дозите, показват доста противоречия. Нещо повече, пораждат нови въпроси. Независимо от това те предоставят база за решаване на подобни проблеми.

Известно е, че според препоръките на ЕУЛАР от 2013 г. прекъсването или редуцирането на дозите на биологичното лечение при хората с РА е възможно да се предприема тогава, когато се появява продължителна или задържаща се ремисия. За такава ремисия се приема ремисията, която продължава шест и повече месеца. Според много изследователи съществуват многобройни противоречия по отношение на това дали трябва да се спре биологичното лечение при продължителна ремисия или да се редуцират дозите при постигане на ниска активност на РА. „Според препоръките на ЕУЛАР опит за намаляване на дозите на биологичното лекарство (а не цялостното му спиране) може да се направи, когато ремисията се задържа през поредните шест месеца след спиране на глюкокортикостероидите“ (RZ 2015).

Спирането или намаляването на дозата на биологичното лекарство съвсем не е въпрос на просто решение, а човекът с РА трябва да бъде информиран за рисковете от подобни действия. Нещо, което една част от българските ревматолози не си правят труда да обсъждат със своите пациенти. Става дума за това, че при прекъсване на лечението или намаляването на дозата на биологичното лекарство се повишава значително риска от нарастване на симптомите за „странични действия след продължително прилагане на биологични лекарства (основно имунни смущения)“ (RZ 2015). Освен това решението за спиране или намаляване на дозата се влияе от цената на терапията и нивата на реинбурсация, както и от решението на самия човек с РА, което най-често е свързано с наличието на множество съпътстващи заболявания и приемането на други лекарства. В тези ситуации е от изключителна важност адекватното проследяване на здравното състояние на човека с РА от страна на лекаря и предоставянето на подробна и актуална информация – последната също е твърде дефицитна в процеса на релациите лекар-пациент.

Много са данните и факторите, които „говорят“ против спирането или намаляването на дозата на биологичните лекарства. Например това са високата честота на активиране на заболяването след прекъсване на терапията, противоречивите схващания около дефиницията на понятието „ремисия“ – дефинирането на едно понятие не е безсмислено семантично упражнение, а важен научно-приложен акт с далеч отиващи последици, особено в сферата на медицината и здравето, а изследванията USG и MRI разкриват факта, че при една част от хората с РА „се задържа субклинична картина на болестта“ (RZ 2015).

Едва от 2010 година насам се публикуват данни от изследвания, свързани с ремисията, свободна от биологични лекарства при хора с РА. Изследване върху 47 лица с РА, проведено от Салем и колектив (Saleem еt al. 2010), показва, че единствения фактор, показал съществено влияние върху спирането на биологичната терапия при ремисия, е времето, което е изминало от началото на симптомите до включването на терапията. Изследвана е била ремисията (DAS28 <2.6), свободна от TNF инхибиторите: infliksymab (Ремикейд), etanercept (Енбрел), adalimumab (Хумира). При 21 лица с РА времето между първите симптоми и започването на биологичната терапия била средно около 6-8 месеца, а при 27 до 120 месеца. И при двете групи лекарствата са били спрени след влизането в ремисия. След 2 години ремисията се задържала при 59% от лицата в първата група и при 15% от втората (Saleem еt al. 2010). Ето защо лекарите не спират да говорят за навременното откриване на РА (и другите ревматични заболявания) и започването на правилно лечение.

При друго изследване (BEST) е наблюдавано прекъсването на лечението с infliksymab при лица с РА (Van den Broek 2011). Обект на изследване са били 120 лица с ранен РА, които са били лекувани с infliksymab и metotreksat, а наблюдението е продължило 7 години. След шест месеца е постигната ремисия или ниска активност на заболяването (DAS28 <2.4) при 90 лица, т.е. при 75% от лицата с посочената терапия, след което е прекъснато лечението им с infliksymab. Интересното е, че след 2 години ремисията или ниската активност на заболяването се е наблюдавало при 77 лица (62%), като в тази група при 43 човека (т.е. 52%) дори след 5 години не е било установено активиране на заболяването, докато в същото време при 34 лица (или 48%) активирането на заболяването е забелязано след две години.
От цитираните данни на това изследване следва, че след прекъсване на лечението при лица с ранен РА при почти половината от тях в продължение на пет години не се е наблюдавало активиране на заболяването (Van den Broek 2011). Според полската изследователка Анна Филипович-Сосновска това представлява изключително добър резултат (RZ 2015).

***

През 2013 година в списание Лансет са публикувани резултати от изследването „PRESERVE“ (Smolen, Nash, Dures et al. 2013). Данните са интересни, защото те предоставят възможности за отговор на въпроса: дали при лица с ранен РА е по-добре да се спре биологичното лечение или да се редуцира дозата след настъпване на ремисия?

При това изследване са наблюдавани 834 лица с РА, които са били лекувани с etanercept и metotreksat в продължение на 36 седмици (9 месеца). В резултат на лечението през този период при 604 лица (72,4%) била постигната ниска активност на заболяването. Именно те са били разделени на три групи от по 200, 202 и 202 човека. Лицата от първата група са били лекувани с пълна доза etanercept (50 mg седмично) и metotreksat. Лицата от втората група съответно са били лекувани с половината доза etanercept (25 mg седмично) и metotreksat, а лицата от третата група са получавали placebo и metotreksat.

Представените данни в списанието и от проф. Филипович-Сосновска показвали, че „след една година най-висок процент ремисия или ниска активност на заболяването се проявили при лицата от първата група, там, където биологичното лекарство било прилагано в пълната му доза (168 лица в тази група или 82,6%)“ (RZ 2015; виж също Smolen, Nash, Dures et al. 2013). Същевременно този резултат не се различавал статистически значимо по отношение на постиженията във втората група, в която лицата с РА са получавали половината доза от биологичното лекарство – в тази група ремисия или ниски нива на активност на заболяването се наблюдавали при 159 лица или 79,1%.

От друга страна твърде значима била разликата между тези две групи и резултатите, регистрирани при лицата от третата група. В третата група не се наблюдавало активизиране на заболяването при 84 лица, или 42,6%.

На основата на резултатите от това проучване изследователите правят извода, че редуцирането на дозите etanercept е по-успешно при задържането на ремисията, респективно ниската активност на заболяването, в сравнение с прекъсването на лечението.

Изследователите си задават един изключително важен въпрос: дали продължителността на заболяването оказва влияние върху честотата и времетраенето на ремисията, свободна от биологично лекарство? (RZ 2015) Този въпрос е от изключително значение за хората с РА, защото на свой ред той провокира и поставя редица други въпроси, свързани с диагностицирането на ревматичното заболяване (в случая РА), начина на лечение, достъпа до ревматолог и лечение с биологични лекарства, достъпа до разбираема и полезна информация, въпросите за организацията на здравеопазването в сферата на ревматологията, за неравенствата в здравето и т.н.

Учените, позовавайки се на данни от изследванията BEST и OPTIMA твърдят, че при ранния РА – под ранен се разбира РА, който трае до 3 години, честотата на ремисията (дефинирана като DAS<2,6) се постига при две трети от лицата с РА (65%), а времетраенето на ремисията е около 2 години. В случаите на ранен РА според изследванията HONOR, PRESERVE, DREAM, ORION, честотата на постиганата ремисия е по-рядка и е до 33% от лицата, a времетраенето й е средно между 6 месеца и 1 година.

Възниква и друг въпрос. На основата на досегашните изследвания може ли да се разбере дали механизмът на действие на биологичното лекарство влияе върху задържането на ремисията? От изследванията изводът, който се налага е, че такова влияние се наблюдава и е възможно да бъде установено.

Позовавайки се на данните от изследванията BEST, OPTIMA и HONOR, може да се направи извода, че TNF инхибиторите могат да предизвикват най-голяма честота на ремисия (DAS28<2,6), достигаща до 60% от лицата с РА и най-дълготрайна, достигаща до 2,5 години (RZ 2015).

***

Изследователите подчертават, че резултатите от досегашните изследвания върху постигането на ремисия или ниска активност на РА, както и при други ревматични заболявания, са противоречиви. Нещо повече, те пораждат и следващи въпроси. Например, няма еднозначен отговор за това:

(а) дали при прекъсване на лечението трябва да се взема предвид механизма на действие на биологичното лекарство или

(б) след постигане на ниска активност на РА дали да се намали дозата вместо да се спре изцяло приема на биологично лекарство.

Не е изяснен докрай въпросът, след каква продължителност на ремисията е възможно да се разглежда проблемът със спирането на биологичното лекарство или намаляването на дозата (RZ 2015). Да не говорим, че за България това най-вероятно е свързано с преодоляването на редица административни и бюрократични проблеми.

Досегашните изводи от получените данни при различните изследвания сочат, че лицата с ранен РА, които не са лекувани преди това с метотрексат, е възможно да постигнат ремисия, свободна от биологични лекарства, която се задържа от няколко месеца до няколко години „без структурно и функционално прогресиране, след лечение с TNF инихибитори и metotreksat. Освен това лицата с ранен РА, след неуспешно лечение с metotreksatem, е възможно да постигнат ремисия, свободна от биологични лекарства, която се задържа от няколко месеца до няколко десетки месеца.

***

Това е съществена част от клиничната перспектива при РА. Изключително важно е информацията от тези изследвания да достига своевременно до хората с РА, за да са в състояние по-адекватно и информирано да вземат решения за своето лечение или за предлаганите от ревматолога промени в него. Освен това по-голямата информираност и правилното осмисляне на информацията може да предотврати изграждането на нереалистични представи и очаквания, които в бъдеще могат да имат силно негативно влияние както върху лечебния процес, така и върху резултатите от него.

От гледна точка на перспективата на човека с РА тази информация подсказва наличието на висок риск, разглеждан като несигурност и неопределеност, в процеса на овладяване на РА. С други думи, данните илюстрират измеренията и условията на несигурност, в които хората с РА са принудени да живеят. Приемането на болестта, приспособяването към живот с РА изисква и приспособяване към тази несигурност. За справянето с нея човекът с РА се нуждае минимум от две неща: достъпна и разнообразна информация и безусловна подкрепа на семейството, съседския кръг, общността и цялото общество.

Литература

RZ (2015) Leczenie biologiczne w RZS: czy można je odstawić lub zmniejszyć dawkę? W: Rynek Zdrowia, 24 maja 2015. http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Reumatologia/Leczenie-biologiczne-w-RZS-czy-mozna-je-odstawic-lub-zmniejszyc-dawke-Serwis-Reumatologia,151914,1011.html

Saleem, B., H. Keen, V. Goeb at al. (2010) Patients with RA in remission on TNF blockers: when and in whom can TNF blocker therapy be stopped? In: Annals of Rheumatic Diseases, Vol. 69 (9), pp. 1636-42.

Smolen, J. S., P. Nash, P. Dures et al. (2013) Maintenance, reduction, or withdrawal of etanercept after treatment with etanercept and methotrexate in patients with moderate rheumatoid arthritis (PRESERVE): a randomised controlled trial. In: The Lancet, Vol. 381, № 9870, pp. 918-929

Van den Broek, M., N. B. Klarenbeek, L. Dirven et al. (2011) Discontinuation of infliximab and potential predictors of persistent low disease activity in patients with early rheumatoid arthritis and disease activity score-steered therapy: subanalysis of the BeSt study. In: Annals of Rheumatic Diseases, Vol. 70 (8), pp. 1389-94.

доц. д-р Божидар Ивков