МОДЕЛИ И КОНЦЕПЦИИ ЗА ИНВАЛИДНОСТТА. РЕЗЮМЕ

Етикети

conceptions, disability, инвалидност, концепции, модели, социология на инвалидността; models

Доста отдавна мои колеги и приятели настояват да публикувам резюмето на книгата ми: Модели и концепции за инвалидността. Издателство „Славена“, Варна-София, 2006 г.

От излизането на книгата изминаха почти 10 години. Преглеждайки я по друг повод всичките ми съмнения, че тя вече е остаряла, изчезнаха. Книгата, по мое скромно мнение, все още е „жива“ и „жизнена“ и може да бъде полезна за всеки, който се интересува от социология на инвалидността. Ето защо реших да публикувам резюмето на книгата на български език – мисля, че на английски то вече е публикувано.

Приятно четене

Ивков, Б. (2006) Модели и концепции за инвалидността. Издателство „Славен“, Варна-София. РЕЗЮМЕ

„В настоящият труд за първи път в българската социологическа литература се прави опит да се систематизират и – от позициите на социологията на инвалидността – да се анализират съществуващите в света модели на инвалидността, както и основните теоретически концепции, върху които са изградени тези модели и чрез които се обясняват съществуващите процеси и явления в сферата на инвалидността. Анализирани и разкрити са приликите и разликите между отделните модели.

Основният подход, който е възприет в работата, се основава на схващането, че съвременните дискурси за това как се определя, респективно как се схваща инвалидността всъщност са дискурси за смисловото пространство, в което тя се разполага. Оформени са две основни смислови пространства – медицинско и социално. Всяко едно от тези пространства съдържа множество модели на инвалидността и концепции за нея, които са повлияни от две основни „философии”.

1. Първата, медикалистката философия е тази, при която инвалидите се разглеждат като проблемни индивиди, за които обществото трябва да полага грижи. Този подход като че ли е следствие от идеологията на патернализма, сегрегацията и дискриминацията. Така в различните модели на инвалидността от първото смислово пространство – медицински, трудово-медицински, рехабилитационен, административен и др., се акцентира върху отклонението от нормата, анормалността, патологията, болестта, намалените възможности и оттук върху зависимостта и неспособността на инвалидите да се грижат за себе си, да вземат решения за собствения си живот. Следователно те се нуждаят от грижи, които се предлагат в специално създадени за това места, от съответните специалисти. В медицинското смислово пространство и в съдържащите се тук модели на инвалидността десубективизацията и нозологизацията на личностно ниво, както и медикализацията на социалния живот на инвалидите активират по формални и неформални канали пораждането и затвърждаването на негативни социални представи за инвалидите, затвърждават предразсъдъците и негативните стереотипи за тях в обществото – с други думи легитимират валидизма на не-инвалидите спрямо инвалидите, маргинализацията и социалното им изключване. Такава ситуация представлява следствие от идеологията, основана върху интерпретацията на социалната норма като еднородна категория, която отразява характеристиките на „здравата” част от населението. В рамките на моделите от това смислово пространство отношенията между инвалидите и специалистите се разглеждат като властови отношения, в които специалистите имат господстваща позиция, а на инвалидите е отредена позицията на подчиненост.

Важно внимание е отделено на т.нар. трудово-медицински модел на инвалидността, господстввал дълго време в социалната политика към инвалидите в България. Най-характерните елементи за него са висока степен на институционализация на инвалидите, социална изолация и сепарация, специализирано образование, осигуряване на заетост в затворена среда (стратифициран подход), нозологизация и медикализация и др.

Изследването на моделите и концепциите в първото смислово пространство показва, че при медицинския (или индивидуалния) модел на инвалидността и неговите производни се акцентира върху клиничната терминология – „болен“, „увреждане“, „норма“, „патология“, и др. Тук „социален елемент“ се привнася чрез термини, като „зависим“, „неспособен“, а в административния модел – „нуждаещ се от помощ“.

2. Втората, социалната „философия” отрежда на инвалидите мястото на пълноправни граждани и членове на обществото, на потребители на всички услуги, които то може да предостави. Тази философия е следствие от идеите за социална интеграция и граждански права на инвалидите.

В социалното смислово пространство инвалидността се разглежда като нормален аспект от живота на индивида, а дискриминацията, основана на инвалидност (валидизъм) се посочва като един от най-значимите проблеми, свързан с инвалидността. Акцентът се поставя по посока на тези аспекти от живота на обществото, които могат да бъдат изменени и съответно инвалидите да бъдат включени в социалния живот на социума. При анализа на социалните модели на инвалидността е възприет подходът, използван и от други автори: символично разделение на британски и североамерикански социални модели на инвалидността. Към т.нар. британски модели са включени материалистическият модел на инвалидността и моделът за независим живот, а към североамериканските модели – психосоциалният модел, социално-политическият, културният, моделът на човешкото разнообразие и някои други. Такъв подход често се възприема и от автори, които анализарат влиянието на моделите на инвалидността върху социалната работа.

В рамките на социалното смислово пространство са разгледани и някои социологически концепции, чрез които се прави успешен опит за анализ на проблематиката на инвалидността и инвалидите. Имат се предвид социологическите концепции на Маркс, символния интеракционизъм, драматургическата социология на Гофман, концепцията за социалното конструиране и др.

В социалното смислово пространство акцент се поставя на ограниченията, които обществото създава пред инвалида – валидизъм, институционална дискриминация, недостъпно публично пространство, неприспособена транспортна система, сегрегационно образование, решенията, изключващи инвалидите от пазара на труда и т.н. Всъщност тук проблемът се пренася от индивида към обществото. Тези въпроси се дискутират по един или друг начин във всички социални модели на инвалидността. Материалистическият модел на инвалидността, произтича от учението на Маркс и използва като методологическа база марксистката социология и марксистката политикономия. Според тази версия на социалния модел на инвалидността, потисничеството (разбирано в контекста на марксистката политикономия и социология), с което се сблъскват инвалидите, произтича от икономическата и социалната структура на капитализма. Самата организация на обществото е такава, че продуцира институционалната сепарация и социалното изключване (и/или изолация) на инвалидите, а следователно и тяхната тотална дискриминация. На икономиката се отрежда ключова роля при продуцирането на категорията „инвалидност“ чрез действието на пазара на труда и социалната организация на работата. Главната цел на капиталистическото производство е получаването на печалба, следователно то е малко или въобще не е заинтересовано от по-бавните, изискващи повече грижи и внимание от страна на работодателите, и по-малко продуктивни темпове на работа на инвалидите.

Подробно е изследван социалния модел на независим живот на инвалидите, произтичащ от концепциите за нормализация и валоризация. Наред с другите важни аспекти на този модел, особено внимание е обърнато на въпросите за декарцерацията и деинституционализацията на социалните заведения за инвалиди, на нормализацията на условията на живот в тях, както и на повишаването като цяло на качеството на живот на инвалидите. Обосновано е схващането, че и обществото, и самите инвалидите не са готови за една тотална и бърза деинституционализация. Последната трябва да се извършва постепенно, като се създават подходящи условия за живот в обществото за инвалидите.

Голямо място е отделено на изследването на т.нар. североамерикански модели на инвалидността, като се започне от психосоциалния модел, в основата на който се откриват идеите на символния интеракционизъм и драматургичната социология на Ъ. Гофман и концепцията му за стигмата, и се стигне до социалния модел на гражданските права и въпроса за това дали вече не се заражда ново смислово пространство. Специално внимание е отделено на стигматизацията на психично болните и умствено увредените лица.

В социалния модел, основан на концепцията за социалното конструиране, основно внимание е отделено на конструирането на социалния статус на инвалидите, на тяхната социална реалност и как самата тази реалност създава инвалиди. По-нататък, на основата на идеите на А. Гидънс за детрадиционализацията на старите общества, е анализиран социалният модел, в който основно място се отделя на въпроса за максимизация на възможностите на инвалидите, за отхвърляне на стигмата и едно ново самоопределяне и конструиране на собствената идентичност. Това води до неизбежда загуба на зависимост на инвалидите от не-инвалидите.

В социално-политическия модел на инвалидността инвалидите се разглеждат като потиснато малцинство. Тук решенията на проблемите са не толкова медицински, колкото политически. В т.нар. културен модел на инвалидността тя се разглежда като особен културен феномен, а в модела на човешкото разнообразие се възприема като нормално състояние на човека и въпрос на граждански права в модела на гражданските права, основан на идеите за социална интеграция на инвалидите.

Накрая, на основата на богат и разнообразен емпиричен и статистически материал, на критичен анализ е подложен българският модел на инвалидността, като е обоснована тезата, че от 1990 година насам има преход от трудово-медицински към административен модел на инвалидността, т.е. движение в рамките на медицинското смислово пространство. Достъпът до всички услуги е пряко обвързан с експертизата на работоспособността, извършвана изцяло на основата на медицински критерии, а инвалидите си остават обект на социалната политика, като най-често са с ограничен достъп до услуги и ресурси. Те са социалната категория, която най-силно е подложена на процесите на маргинализация и социално изключване.

В текста имплицитно са направени множество предложения за промяна в социалната политика към инвалидите и за цялостно преориентиране на модела на инвалидността към социалното смислово пространство“.

доц. д-р Божидар Ивков

РЕВМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ С ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИ

Етикети

глюкокортикостероиди, лечение; reumatic disease, glucocorticosteroids, ревматични заболявания

Почти всеки човек с ревматично заболяване знае, че т.нар. глюкокортикостероиди (GKS) представляват хормони, които се произвеждат в организма на човека от външния слой на надбъдбречната жлеза и под контрола на нейната нервна система. Известно е, също така, че първото описание на действието на този вид хормони и възможностите им да се прилагат като лечебно средство, датира от 1948 година. Химически GKS са мастноразтворими съединения със сложна структура, което определя тяхната разнородност и сила на действие.

Основният и естествено създаван GKS е кортизолът, който се отделя ритмично. Нормалните количества кортизол, които произвежда организмът са 10-30 mg на денонощие. И все пак най-голямото количество кортизол се отделя в периода между 6:00 и 12:00 часа. Това знание е много важно от гл.т. на прилаганото лечение с GKS, които трябва да се приемат в този период на денонощието, за да се дерегулира във възможно най-малката степен оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (Poluch 2015).

От физиологията на човешкото тяло се знае, че основните задачи, които изпълняват GKS, е да осигурят съпротива на тялото срещу стреса и вредните агенти в средата, както и да въздействат противовъзпалително и да предпазват органите, чувствителни на липса или недостиг на глюкоза, каквито са мозъкът и сърцето (пак там).

Когато в процеса на лечение на дадено ревматично заболяване се прилагат GKS се говори за глюкокортикостероидна терапия, а използваните кортикостероиди представляват естествени аналози на произвежданите в организма GKS. Като се модифицират определени техни частици се засилва тяхното противовъзпалително и имунопотискащо влияние и действие. За GKS е характерно, че те се усвояват много добре от организма при прием през устата, а в тялото се разпространяват с помощта на серумни протеини. При лица, които изпитват проблеми с черния дроб и бъбреците, е възможно да се стигне до намаляване на концентрацията на серумните протеини, а GKS е възможно да въздействат по-силно, което от своя страна повишава риска от поява на нежелани странични ефекти. GKS се отделят от организма основно чрез урината. Ето защо при лица с бъбречна недостатъчност и занижена гломерулна филтрация[1, 2] периодът на действие на този вид лекарства може да се удължи (пак там).

GKS се смятат за безопасни при прилагането им по време на бременност, защото проникват през плацентата в ограничени количества. Същото е и в периода на кърмене, когато проникват в млякото на майката съвсем слабо.

Прилаганите за лечение GKS са много и разнородни. Те се използват за лечение на ендокринната система, при алергии, при сърдечно-съдови болести, онкозаболявания, при неврологични болести, болести на очите, на дихателната система, както и при лечението на ревматични болести.

В ревматологията глюкокортикостероидите се прилагат в процеса на лечение на: ревматоидния артрит, болестта на Бехтерев, ювенилен идиопатичен артрит, остеоартрит, системен лупус еритематозус (SLE), системна склероза, склеродермия, дерматомиозит, полимиозит, ревматична полимиалгия, васкулит

Най-често използваните кортикостероидни препарати са:

– hydrokortyzon (Hydrocortisonum, Corhydron),

– prednizon (Encorton),

– metyloprednizolon (Solu-Medrol, Medrol, Metypred, Meprelon, Depo-Medrol),

– prednizolon (Encortolon),

– betametazon (Diprophos).

GKS, прилагани в процеса на лечение, оказват влияние на множество метаболични процеси. Например те повишават концентрацията на глюкоза в кръвта, ускоряват разпадането на протеините, особено на тези, които се съдържат в мускулите, повлияват липидния обмен, като предизвикват повишаване на холестерола. Освен това тези лекарства влияят и върху електролитния обмен на организма, а чрез това намаляват абсорбирането на калции в червата и повишават отделянето чрез урината на калий като същевременно в организма се задържа натрий (Poluch 2015). Всички тези процеси, по един или друг начин, в една или друга степен нарушават равновесието в организма и могат да предизвикат нежелани странични ефекти, справянето с които може да се окаже сериозен проблем.

Механизмът, по който действат GKS, е двояк и зависи: (а) от дозата и (б) от времето на прилагане на лекарството. При малки и средни дози GKS въздействат основно като повлияват ДНК клетките. Те снижават производството на провокиращите възпалението белтъци и едновременно с това засилват производството на противовъзпалителни белтъци в организма. Този ефект обаче се постига едва след като GKS са приемани известно време – при всеки пациент е различно. Когато обаче се прилагат GKS в големи дози процесът на въздействие не е познат до край. Предполага се, че той не зависи от клетките и тяхната ДНК, а ефектът е видим почти мигновено – няколко часа след приема (Poluch 2015).

Препоръчва се преди започване на лечението с GKS да се обмислят и преценят много добре следните фактори:

– вид на препарата,

– силата на неговото действие,

– схемата на прием,

– продължителността на приема на лекарството,

– наличието на съпътстващи ревматичното заболяване болести,

– нивата на риск от поява на нежелани странични ефекти.

Като се сравняват глюкокортикостероидите с естествено произвеждания от организма кортизол, се оказва, че първите действат 4 пъти по-активно и по-дълго време. Средно времето и силата на действие на GKS зависи от вида на препарата, както и спецификата на всеки организъм – например за prednizon е 8-12 часа, а за prednizolon и/или metyloprednizolon е 18-36 часа (Poluch 2015).

От гледна точка на срещаните трудности при дозиране на различните препарати при конкретните заболявания през 2002 година EULAR създава и препоръчва следното разделение на дозите GKS: (а) ниски, (б) умерени, (в) високи и (г) пулс терапия – много високи. Това разделение позволява при различните заболявания и в зависимост от силата на активността им да се определят дози от една или друга група. Освен това подобна диференциация позволява по-лесно да се предвижда степента на риск от поява на нежелани странични действия на този клас лекарства при различни дози.

Според препоръките на EULAR GKS се прилагат по следния начин:

(1) ниски дози – не повече от 7,5 mg prednizon на ден. Тази доза се приема за поддържаща и рискът от нежелани странични ефекти е нисък – например риск от поява на остеопороза;

(2) умерени дози – от 7,5 mg до 30 mg prednizon на ден. Прилага се в началните периоди на ревматичните заболявания или при лечение на заболяването, когато то не е силно активно. Тук рискът от манифестация на нежелани странични ефекти е по-висок и зависи от дозата на приемания кортизонов препарат, от времето на прием, както и от самия организъм на човека. Може да се приеме, че съществува следната корелационна зависимост: колкото по-висока е дозата на кортизоновия препарат, толкова по-висок е рискът от поява на нежелани странични ефекти;

(3) високи дози – от 30 mg до 100 mg prednizon на денонощие. Подобни дози се прилагат при силно обостряне на ревматичното заболяване. Тук рискът зависи от същите фактори, както и при умерените дози, но доминантна роля (в известен смисъл) се приписва на времето на прием на високи дози;

(4) пулс терапия – тук количествата кортизонови препарати надхвърлят 100 mg prednizon на ден. Пулс терапията се прилага еднократно или в цикъл 2-5 вливания. Целта е да се овладеят тежките обостряния на заболяването, както и състояния, които застрашават живота на човека с ревматично заболяване. Като правило се приема, че рискът тук е нисък при няколко дневна терапия, като се сравняват предвидимите ползи от подобна терапия и предвидимите негативни последици, ако не бъде приложена (по Poluch 2015).

Лекарствата от тази група се произвеждат под формата на таблетки и капсули за прием през устата, на мазила и кремове за външна употреба и под формата на инжекции – мускулни, околоставни. Всяка от тези форми може да предизвика различни нежелани странични ефекти. Например при инжекционното приложение е възможно да се прояви болка и зачервяване на кожата на мястото, на което е поставена инжекцията (наблюдава се при 1% до 10% от пациентите), горещи вълни и зачервяване на лицето (проявява се при около 15% от пациентите), атрофия [3] на кожата и подкожната тъкан (при 1% от пациентите) и др. (Poluch 2015).

При прием на GKS редукцията (намаляването) на дозите се извършва постепенно, както следва:

(1) при доза над 60 mg prednizon на ден – на 1-2 седмица с по 10 mg на ден;

(2) при дози 20-60 mg prednizon на ден редукцията е по 5 mg на ден за 1-2 седмици;

(3) при дози 5-20 mg prednizon на ден редукцията е с 1-2,5 mg на 1-2 седмици и т.н. (Poluch 2015)

Според лекарите сериозен проблем в процеса на лечение с GKS е внезапното спиране на лечението от страна на човека с ревматично заболяване или при появата на нежелани странични ефекти, които налагат прекъсване на лечението. Това може да доведе до неспособност на надбъбречната жлеза да отделя хормони.

Какви симптоми могат да предизвикат необходимостта от прекъсване на лечението с GKS? Това са: повишена умора (уморяемост), слабост, апатия, загуба на тегло, обезводняване (дехидратация), хипотония (падане на кръвното налягане, особено при ставане от легнало положение), гадене, повръщане, диария и коремни болки.

В романа „Библиотеката на мъртвите“ Г. Купър пише: „Започнеш ли веднъж да гълташ лекарства, диагнозата се изпълнява сама“. (Купър 2014: 103). Тази максима подсказва, че всички лекарства повишават многократно риска от появата на странични, негативни влияния и въздействия върху организма на човека.

Страничните, нежеланите въздействия или усложненията при лечение с GKS могат да се разделят на две големи групи:

(1) системни и

(2) метаболични.

А: Системни

Кортикостероидните препарати влияят негативно върху:

(1) мускулно-скелетната система и водят до следните усложнения: (а) намаляване масата на мускулите, (б) отслабване силата на мускулите, (в) намаляване плътността на костите и възникване и развитие на остеопороза, (г) инхибиране [4] на израстването и половото съзряване при децата;

(2) нервна система – промените в нервната система могат да се манифестират като (а) възбуда, (б) депресия, (в) чести промени в настроението;

(3) кръвотворна система – тук нежеланите негативни последици от прилагането на GKS са свързани с (а) нарастване на хемоглобина, (в) намаляване количеството на белите и червените кръвни телца;

(4) хранителна система – тук негативното влияние се проявява чрез (а) увеличаване на производството на солна киселина, увреждане на естествените защитни механизми срещу инфекция Helicobacter pylori, което при комбинация с нестероидни противовъзпалителни лекарства увеличава 14 пъти риска от поява на язва на стомаха и дванадесетопръстника или кървене в горната част на стомашно чревния тракт; (по Poluch 2015).

Б: Метаболични

Метаболичните усложнения и негативни влияния при лечение с GKS са в областта на:

(1) въглехидратния обмен

(2) липидния обмен

(3) протеинния обмен.

Прилагането на GKS може да доведе до поява на диабет или до влошаване на на контрола на гликемията (равнището на захар в кръвта) [5] при лица с ранен (открит наскоро) диабет.

GKS променят външния вид на хората, лекувани с подобни препарати: изтъняване на кожата и подкожната тъкан, склонност към образуване на подкожни хематоми (кръвоизливи) и др. „В допълнение, те причиняват преразпределение на мазнините в тялото, изчезването им от крайниците и увеличаване на отлагането на шията, лицето и корема“ (Poluch 2015), т.е. типичното напълняване при лечение с кортизонови препарати. Прилагането на GKS повишава риска от отслабване на съпротивителните сили на организма към гъбични и вирусни инфекции.

В процеса на лечение с GKS лекарите препоръчват спиране на пушенето, повишаване на физическата активност, прием на витамин D (1000 единици на ден) и калций (1000 mg на ден), повишаване на приема на храни, богати на калции: обезмаслено бяло сирене, кисело и пресно млеко, кашкавал, ежегодно прилагане на денситометрия (измерване на костната плътност).

Рискът от наднормено тегло, затлъстяване, диабет и електролитни проблеми може да се редуцира чрез физическа активност, прилагане на диета с храни, които са лесно смилаеми, ограничаване на захарите, животинските мазнини, пържени храни, сол, като се повиши приема на храни, богати на калий. „Допълнително трябва да се спазва ритъм на хранене – 5 малки хранения на ден, водене на дневник за телесната маса и вида на хранителните продукти, регулярно измерване на гликемията и контрол на нивата на натрий и калий“ (Poluch 2015).

***

И така, според лекарите терапията с GKS е успешен метод за самостоятелно или в комбинация с други лекарства лечение при ревматичните заболявания и овладяване на възпалителните процеси. Страничните ефекти при това лечение зависят от дозите и времетраенето на терапията.

Моите лични наблюдения, както и контент анализът [6] на мнения – вербални и писмени – на лекари и лица, лекувани с кортикостероиди, подсказват, че при неадекватно лечение (погрешна дозировка, дълъг период от време на прилагане, комбинация с други лекарства и др.), кортикостероидите са най-прекия път до инвалидизация на човека с ревматично заболяване, защото справянето с възпалителните процеси става с цената на глобално увреждане на организма на човека и поява на не едно съпътстващо заболяване. Под глобално увреждане имам предвид, че симптомите за странични, нежелани ефекти никога не са единични, т.е. те не сигнализират само за един проблем на едно място. Обикновено увреждането засяга – почти внезапно или постепенно – всички органи и системи на организма, дори има способността да се мултиплицира – веднъж отключено едно увреждане, като последица от прилагане на кортикостероиди, то се разпространява в целия организъм и ангажира всички органи и системи и предизвиква други увреждания. Ето защо е от изключителна важност внимателното планиране и постоянния контрол по време на лечението с този вид лекарства. Последният обаче е почти невъзможен поради рестриктивната политика на НЗОК. Нещо повече, той често се неглижира от самите лекари.

Твърде често оценката на рисковете при лечение с глюкокортикостероиди почти изцяло изключва оценката на влиянието на различни социални фактори – например образование, професионален и социален статус на човека с ревматично заболяване, ценностна система и др. Почти никога не се извършва задълбочен сравнителен анализ на риска от неприлагане на този вид терапия с риска от нейното прилагане. Не се правят едновременни оценки на последиците – краткосрочни и дългосрочни – от лечението. Едни от важните фактори влияещи за това са сложността на подобни оценки и твърде вероятностния им характер. Обикновено се прибягва до краткосрочна (палиативна) оценка на ползите от лечението, като тотално се пренебрегват дългосрочните (стратегическите) рискове и последици. Това обаче не винаги е оправдано.

Лечението с глюкокортикостероиди е сложен и деликатен процес. Той изисква внимателна оценка на рисковете и внимателно планиране на процеса на лечение – дози, продължителност на лечението, намаляване на дозите и спиране на лечението с тези препарати. Това лечение, както и много други, изисква човекът да бъде разглеждан холистично – т.е. като единно цяло с различни измерения: физичеко, психическо, духовно и социално, а не само и единствено като „повредена“ биологична машина, която трябва да се ремонтира.

Самата поява на ревматично заболяване поставя на карта, вече е сериозен риск, за възприетия начин на живот и за постигнатото качество на живот. То заплашва устоите на живота на човека, разрушава неговата биография и променя драстично неговата идентичност. Въпреки налаганите глупости под формата на идеологеми като „управление на болестта“, истината е, че хроничните заболявания – в т.ч. и ревматичните – управляват, насочват и контролират живота на човека. Неадекватното използване и прилагане на всеки инструмент за ограничаване на управленската сила на болестта над живота всъщност не я снижава, а тълмо обратното – увеличава доминацията на болестта над живота на човека и в крайна сметка снижава качеството на живот.

Бележки:

[1] гломерул – клъбце, съставено от капилярни съдове в кората на бъбрека: основна част на бъбречната структурна единица нефрон… и начално място за филтриране на кръвната плазма при образуване на урината. (Арнаудова: 2013: 69)

[2] Гломерулна филтрация (ГФ) е обемът на течности филтрирани от бъбречните гломерулни капиляри в Баумановата капсула за единица време. В европейски и други източници се среща като скорост или индекс на гломерулна филтрация (ИГФ) и се третира като величина, описваща гломерулната ефективност. Според ефективността на гломерулната филтрация се определя здравето на бъбрека, а при хронична бъбречна недостатъчност стойността се използува за условна категоризация на степените на функционално увреждане. Болестта в най-леката си 1-ва степен оказва минимални проблеми, а в крайната 5-та степен изисква хемо- или амбулаторна диализа. (Индекс 2014)

[3] атрофия – изхабяване, износване, изсъхване, линеене, намаляване на обема и размера на тъкани и органи вследствие на нарушено кръвоснабдяване и хранене. (Арнаудова: 2013: 38)

[4] инхибиция – в случая „задържане на нормален жизнен процес или функция или на дейност на орган или тукан…“. (Арнаудова 2013: 128)

[5] гликемия – нормално наличие на глюкоза (кръвна захар) в кръвта.

[6] контент анализ – (от англ.: англ. contents — содержание, содержимое) или анализ на съдържанието – това е един от методите за изследване в обществените науки, предмет на анализа на който са съдържанието на различни текстови масиви.

Литература

Арнаудова, П. (2013) Малка медицинска енциклопедия за всеки. ИК „Изток-Запад“, София.

Индекс (2014) Индекс на на гломерулна филтрация. https://bg.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D0%B4%D0%B5%D0%BA%D1%81_%D0%BD%D0%B0_%D0%B3%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%83%D0%BB%D0%BD%D0%B0_%D1%84%D0%B8%D0%BB%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F

Купър, Г. (2009) Библиотеката на мъртвите. ИК „Бард”, София.

Poluch, А. (2015) Steroidoterapia w schorzeniach reumatycznych. Materiał przygotowany przez Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia Instytutu Reumatologii na podstawie wykładu dr Aleksandry Poluch, lekarza z Kliniki i Polikliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej wygłoszonego w ramach cyklu „Czwartkowych Spotkań z Reumatologią“ http://www.instytutreumatologii.pl/userfiles/Spotkania_czwartkowe/steroidoterapia.pdf

доц. д-р Божидар Ивков

ОРТЕЗИ ПРИ РЕВМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Етикети

; orthoses, ортези, rheumatic diseases

Ортопедичните средства вече са се превърнали в неразделна част от комплексното лечение при различни заболявания и травми, в т.ч. и при ревматичните заболявания. Те могат да се използват самостоятелно, но най-често са свързани с прилагането на медицинска рехабилитация: кинезитерапия (лечебна физкултура), физикотерапия (физикални процедури) или трудотерапия. Ортопедичните средства оказват влияние върху ускоряването и подобряването на ефектите от медицинската рехабилитация.
Ортопедичните средства са подразделят на три големи (основни) групи, а именно:

(1) Протези – предназначени са за възстановяване – частично или изцяло – на функционалните възможности на отделни части и/или на цели крайници на човешкото тяло. Тук се включват различните изкуствени тазобедрени, раменни или коленни стави, протезите на ръка или крак и др.;

(2) Ортези – това са различни технически конструкции, чиято задача е да коригират, да облекчат или да стабилизират някаква част от опорно-двигателния апарат. Тук се включват различни маншони, специални колани и др.

(3) Помощни средства – средства, благодарение на които се подобряват възможностите за мобилност, за придвижване от едно място до друго. Включват бастуни, канадки, патерици, инвалидни колички и други.

Ортезите представляват обширен клас ортопедични приспособления, които са индивидуално подбрани и/или приспособени технически конструкции. Те се използват за фиксация, стабилизация, корекции и разтоварване на отделни елементи на опорно-двигателния апарат: гръбначен стълб и/или стави, след травми, операции или при определени заболявания [1, 2].

Коригиращите ортези често се използват при някои ревматични заболявания, особено в началните етапи, когато деформациите на отделни сегменти на опорно-двигателния апарат са все още слабо изразени. Те се поставят с цел да коригират или да задържат последващи деформации, които са възникнали или е възможно да се появят в крайниците на тялото. Ортезите са средства, които са далеч по-ефективни от социално-икономическа гледна точка, защото са по-евтини, не изискват откъсване от рутинния ежедневен ритъм на функциониране и т.н. Освен това те са направени по начин и от материали, които не предизвикват аверсия в околните и не затрудняват социалните взаимоотношения на човека с ревматично заболяване.

Понякога обаче корекцията с помощта на ортези на настъпилите деформации не е възможна, тъй като самите те са твърде сериозни. В тези случаи е наложителна хирургична интервенция, особено когато деформациите на опорно-двигателния апарат сериозно ограничават или правят невъзможна мобилността на човека и силно ограничават неговите възможности за справяне с ежедневните задачи и влизане и поддържането на присъщи за човека социални отношения. В периода след оперативното лечение също могат да се прилагат ортези, които позволяват запазване на правилната позиция и осигуряват (стабилизиращи ортези) по-бързото възстановяване на човека с ревматично заболяване.

Хората с ревматични заболявания могат да ползват готови ортези или изработени индивидуално за конкретен човек. Индивидуалните ортези би трябвало да се изработват в специални работилници от лица със съответната подготовка. Коригиращите и стабилизиращите ортези най-често се изработват от специален термопластичен материал, а неговите характеристики оказват влияние върху начина на употреба от страна на човека с ревматично заболяване. Това означава, че ортезите трябва да се държат далеч от по-силни източници на топлина: например те не бива да се сушат върху радиатор или калорифер, защото се деформират и стават неизползваеми. Освен това деформираните ортези не могат да се използват при ходене с патерици или бастуни. За сметка на това, ако се налага, с доброкачествената ортеза е възможно да се спи и да се правят упражнения.

При използване на готови ортези за различните крайници също се налага приспособяване към индивидуалните потребности на човека. Това трябва да стане с помощта на ортопед, кинезитерапевт или ерготерапевт. Тези ортези имат определен размер, който се избира от специалист. От особено значение е да бъде избран подходящия модел с подходящите характеристики и параметри. Човекът с ревматично заболяване трябва да бъде обучен от съответния специалист как правилно да поставя и да сваля своята ортеза, особено в случаите, когато са налице двигателни (функционални) ограничения. По мнението на специалистите [1] това е важно независимо дали става думи за слаби болестни промени, например в коленната става и се използва стабилизатор под формата на специална еластична лента, или е факт увреждане на сухожилията и се използва класически стабилизатор, чието предназначение е да поддържа коленните стави в правилно положение като прави невъзможни нежеланите движения.

Има и друга група ортези, които са предназначени да се използват по време на работа. Те са изработени от меки и еластични материали и са в състояние да коригират, дори да стабилизират правилната позиция на ръцете. Те са трайни, като същевременно предпазват ръката по време на извършването на различни по вид и тежест ежедневни действия.

Важно е да се знае, че всеки вид ортопедични средства оказва влияние върху организма. Непосредственият контакт на материала с кожата влияе върху нея – търкане, загряване или прегряване, трофични промени или контакти с белези. Освен това влияние търпят и тъканите, които са разположени по-дълбоко, например мускулите (дълготрайното използване на една ортеза може да предизвика отслабване на силата и масата на мускулите). В тези случаи е важно да се наблюдава кожата на мястото на контакт с ортезата и при най-малките изменения е важно да бъдат информирани лекарят или кинезитерапевтът.

Как може да се избере подходящата ортеза? Изборът преминава през няколко етапа:

(1) оценка на функционалния проблем,

(2) избор на подходяща конструкция (вид),

(3) изработване,

(4) корекции и приспособяване,

(5) информиране на ползвателя на ортезата за начина на употреба и съхранение,

(6) постигане на съгласие от страна на човека с ревматично заболяване и приемане на препоръчваното решение.

Когато човекът с ревматично заболяване съзнателно приеме да ползва препоръчаната му ортеза (или ортези) се създават условия за постигане на желаните терапевтични резултати. Привидното съгласие, а в резултат на него рядкото ползване или въобще не ползването на ортезата, могат да предизвикат необратими последици[1]. Ако има съмнения те трябва да бъдат обсъдени със специалист и при възможност ортезата да се промени и допълнително адаптира към индивидуалните потребности. В противен случай е важно да се търси друг вид решаване на съществуващите проблеми, което ще бъде прието от човека с ревматично заболяване.

Трябва да се помни, че всеки вид ортеза трябва да бъде използван в съответствие с предписанията на специалистите. И тъй като в организма непрекъснато се извършват промени, както и във връзка с това, че вече се ползва някакъв вид ортеза, тя трябва да се променя от време на време в съответствие с тези промени, за да може да се постигне максималния терапевтичен ефект.

И още нещо, което е важно да се знае: oртезите могат да бъдат и ефикасно профилактично средство[2]. Те могат да предпазват ставите от травми или вторични увреждания и наранявания, както и силно да редуцират риска от след оперативни усложнения.

Какво представляват ортезите и как изглеждат може да се види в интернет [3]. Там могат да се открият и адреси на фирми, търгуващи с ортези или дори да се поръчат по интернет. И все пак не бива да се предприемат действия преди консултация със специалист.

Източници:

[1] Prusinowska, A. (2015) Zaopatrzenie ortopedyczne w chorobach reumatycznych – ortezy kończyn. [on-line: http://www.instytutreumatologii.pl/userfiles/Spotkania_czwartkowe/ortezy.pdf%5D. Materiał przygotowany przez Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia Instytutu Reumatologii na podstawie wykładu dr Agnieszki Prusinowskiej, fizjoterapeutki z Kliniki Rehabilitacji Reumatologicznej IR wygłoszonego w ramach cyklu „Czwartkowych Spotkań z Reumatologią”

[2] http://www.dobrota.ru/page/page794.html

[3]https://www.google.bg/search?q=%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B8&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved=0CEEQsARqFQoTCM_40sbsisYCFQGyLAodFP4AXQ&biw=1440&bih=743

доц. д-р Божидар Ивков

БИОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕМИСИЯ ИЛИ НИСКА АКТИВНОСТ НА РЕВМАТОИДНИЯ АРТРИТ

Етикети

лечение с биологични лекарства; rheumatoid arthritis, ревматоиден артрит, ремисия, remision, therapy with biological drugs

В броя си от 24 май 2015 г. полското списание „Rynek zdrowia” публикува обширен материал за биологичното лечение при ревматоиден артрит (РА). Текстът е изграден върху презентация и материали, свързани със стандартите в ревматологията, представени по време на 34-та Конференция на ординаторите и ръководителите на клиники по ревматология в Полша.
Досегашните резултати от различни изследвания на продължителността на ремисията или ниските нива на активност на заболяването след спиране на биологичното лечение или сериозно редуциране на дозите, показват доста противоречия. Нещо повече, пораждат нови въпроси. Независимо от това те предоставят база за решаване на подобни проблеми.

Известно е, че според препоръките на ЕУЛАР от 2013 г. прекъсването или редуцирането на дозите на биологичното лечение при хората с РА е възможно да се предприема тогава, когато се появява продължителна или задържаща се ремисия. За такава ремисия се приема ремисията, която продължава шест и повече месеца. Според много изследователи съществуват многобройни противоречия по отношение на това дали трябва да се спре биологичното лечение при продължителна ремисия или да се редуцират дозите при постигане на ниска активност на РА. „Според препоръките на ЕУЛАР опит за намаляване на дозите на биологичното лекарство (а не цялостното му спиране) може да се направи, когато ремисията се задържа през поредните шест месеца след спиране на глюкокортикостероидите“ (RZ 2015).

Спирането или намаляването на дозата на биологичното лекарство съвсем не е въпрос на просто решение, а човекът с РА трябва да бъде информиран за рисковете от подобни действия. Нещо, което една част от българските ревматолози не си правят труда да обсъждат със своите пациенти. Става дума за това, че при прекъсване на лечението или намаляването на дозата на биологичното лекарство се повишава значително риска от нарастване на симптомите за „странични действия след продължително прилагане на биологични лекарства (основно имунни смущения)“ (RZ 2015). Освен това решението за спиране или намаляване на дозата се влияе от цената на терапията и нивата на реинбурсация, както и от решението на самия човек с РА, което най-често е свързано с наличието на множество съпътстващи заболявания и приемането на други лекарства. В тези ситуации е от изключителна важност адекватното проследяване на здравното състояние на човека с РА от страна на лекаря и предоставянето на подробна и актуална информация – последната също е твърде дефицитна в процеса на релациите лекар-пациент.

Много са данните и факторите, които „говорят“ против спирането или намаляването на дозата на биологичните лекарства. Например това са високата честота на активиране на заболяването след прекъсване на терапията, противоречивите схващания около дефиницията на понятието „ремисия“ – дефинирането на едно понятие не е безсмислено семантично упражнение, а важен научно-приложен акт с далеч отиващи последици, особено в сферата на медицината и здравето, а изследванията USG и MRI разкриват факта, че при една част от хората с РА „се задържа субклинична картина на болестта“ (RZ 2015).

Едва от 2010 година насам се публикуват данни от изследвания, свързани с ремисията, свободна от биологични лекарства при хора с РА. Изследване върху 47 лица с РА, проведено от Салем и колектив (Saleem еt al. 2010), показва, че единствения фактор, показал съществено влияние върху спирането на биологичната терапия при ремисия, е времето, което е изминало от началото на симптомите до включването на терапията. Изследвана е била ремисията (DAS28 <2.6), свободна от TNF инхибиторите: infliksymab (Ремикейд), etanercept (Енбрел), adalimumab (Хумира). При 21 лица с РА времето между първите симптоми и започването на биологичната терапия била средно около 6-8 месеца, а при 27 до 120 месеца. И при двете групи лекарствата са били спрени след влизането в ремисия. След 2 години ремисията се задържала при 59% от лицата в първата група и при 15% от втората (Saleem еt al. 2010). Ето защо лекарите не спират да говорят за навременното откриване на РА (и другите ревматични заболявания) и започването на правилно лечение.

При друго изследване (BEST) е наблюдавано прекъсването на лечението с infliksymab при лица с РА (Van den Broek 2011). Обект на изследване са били 120 лица с ранен РА, които са били лекувани с infliksymab и metotreksat, а наблюдението е продължило 7 години. След шест месеца е постигната ремисия или ниска активност на заболяването (DAS28 <2.4) при 90 лица, т.е. при 75% от лицата с посочената терапия, след което е прекъснато лечението им с infliksymab. Интересното е, че след 2 години ремисията или ниската активност на заболяването се е наблюдавало при 77 лица (62%), като в тази група при 43 човека (т.е. 52%) дори след 5 години не е било установено активиране на заболяването, докато в същото време при 34 лица (или 48%) активирането на заболяването е забелязано след две години.
От цитираните данни на това изследване следва, че след прекъсване на лечението при лица с ранен РА при почти половината от тях в продължение на пет години не се е наблюдавало активиране на заболяването (Van den Broek 2011). Според полската изследователка Анна Филипович-Сосновска това представлява изключително добър резултат (RZ 2015).

***

През 2013 година в списание Лансет са публикувани резултати от изследването „PRESERVE“ (Smolen, Nash, Dures et al. 2013). Данните са интересни, защото те предоставят възможности за отговор на въпроса: дали при лица с ранен РА е по-добре да се спре биологичното лечение или да се редуцира дозата след настъпване на ремисия?

При това изследване са наблюдавани 834 лица с РА, които са били лекувани с etanercept и metotreksat в продължение на 36 седмици (9 месеца). В резултат на лечението през този период при 604 лица (72,4%) била постигната ниска активност на заболяването. Именно те са били разделени на три групи от по 200, 202 и 202 човека. Лицата от първата група са били лекувани с пълна доза etanercept (50 mg седмично) и metotreksat. Лицата от втората група съответно са били лекувани с половината доза etanercept (25 mg седмично) и metotreksat, а лицата от третата група са получавали placebo и metotreksat.

Представените данни в списанието и от проф. Филипович-Сосновска показвали, че „след една година най-висок процент ремисия или ниска активност на заболяването се проявили при лицата от първата група, там, където биологичното лекарство било прилагано в пълната му доза (168 лица в тази група или 82,6%)“ (RZ 2015; виж също Smolen, Nash, Dures et al. 2013). Същевременно този резултат не се различавал статистически значимо по отношение на постиженията във втората група, в която лицата с РА са получавали половината доза от биологичното лекарство – в тази група ремисия или ниски нива на активност на заболяването се наблюдавали при 159 лица или 79,1%.

От друга страна твърде значима била разликата между тези две групи и резултатите, регистрирани при лицата от третата група. В третата група не се наблюдавало активизиране на заболяването при 84 лица, или 42,6%.

На основата на резултатите от това проучване изследователите правят извода, че редуцирането на дозите etanercept е по-успешно при задържането на ремисията, респективно ниската активност на заболяването, в сравнение с прекъсването на лечението.

Изследователите си задават един изключително важен въпрос: дали продължителността на заболяването оказва влияние върху честотата и времетраенето на ремисията, свободна от биологично лекарство? (RZ 2015) Този въпрос е от изключително значение за хората с РА, защото на свой ред той провокира и поставя редица други въпроси, свързани с диагностицирането на ревматичното заболяване (в случая РА), начина на лечение, достъпа до ревматолог и лечение с биологични лекарства, достъпа до разбираема и полезна информация, въпросите за организацията на здравеопазването в сферата на ревматологията, за неравенствата в здравето и т.н.

Учените, позовавайки се на данни от изследванията BEST и OPTIMA твърдят, че при ранния РА – под ранен се разбира РА, който трае до 3 години, честотата на ремисията (дефинирана като DAS<2,6) се постига при две трети от лицата с РА (65%), а времетраенето на ремисията е около 2 години. В случаите на ранен РА според изследванията HONOR, PRESERVE, DREAM, ORION, честотата на постиганата ремисия е по-рядка и е до 33% от лицата, a времетраенето й е средно между 6 месеца и 1 година.

Възниква и друг въпрос. На основата на досегашните изследвания може ли да се разбере дали механизмът на действие на биологичното лекарство влияе върху задържането на ремисията? От изследванията изводът, който се налага е, че такова влияние се наблюдава и е възможно да бъде установено.

Позовавайки се на данните от изследванията BEST, OPTIMA и HONOR, може да се направи извода, че TNF инхибиторите могат да предизвикват най-голяма честота на ремисия (DAS28<2,6), достигаща до 60% от лицата с РА и най-дълготрайна, достигаща до 2,5 години (RZ 2015).

***

Изследователите подчертават, че резултатите от досегашните изследвания върху постигането на ремисия или ниска активност на РА, както и при други ревматични заболявания, са противоречиви. Нещо повече, те пораждат и следващи въпроси. Например, няма еднозначен отговор за това:

(а) дали при прекъсване на лечението трябва да се взема предвид механизма на действие на биологичното лекарство или

(б) след постигане на ниска активност на РА дали да се намали дозата вместо да се спре изцяло приема на биологично лекарство.

Не е изяснен докрай въпросът, след каква продължителност на ремисията е възможно да се разглежда проблемът със спирането на биологичното лекарство или намаляването на дозата (RZ 2015). Да не говорим, че за България това най-вероятно е свързано с преодоляването на редица административни и бюрократични проблеми.

Досегашните изводи от получените данни при различните изследвания сочат, че лицата с ранен РА, които не са лекувани преди това с метотрексат, е възможно да постигнат ремисия, свободна от биологични лекарства, която се задържа от няколко месеца до няколко години „без структурно и функционално прогресиране, след лечение с TNF инихибитори и metotreksat. Освен това лицата с ранен РА, след неуспешно лечение с metotreksatem, е възможно да постигнат ремисия, свободна от биологични лекарства, която се задържа от няколко месеца до няколко десетки месеца.

***

Това е съществена част от клиничната перспектива при РА. Изключително важно е информацията от тези изследвания да достига своевременно до хората с РА, за да са в състояние по-адекватно и информирано да вземат решения за своето лечение или за предлаганите от ревматолога промени в него. Освен това по-голямата информираност и правилното осмисляне на информацията може да предотврати изграждането на нереалистични представи и очаквания, които в бъдеще могат да имат силно негативно влияние както върху лечебния процес, така и върху резултатите от него.

От гледна точка на перспективата на човека с РА тази информация подсказва наличието на висок риск, разглеждан като несигурност и неопределеност, в процеса на овладяване на РА. С други думи, данните илюстрират измеренията и условията на несигурност, в които хората с РА са принудени да живеят. Приемането на болестта, приспособяването към живот с РА изисква и приспособяване към тази несигурност. За справянето с нея човекът с РА се нуждае минимум от две неща: достъпна и разнообразна информация и безусловна подкрепа на семейството, съседския кръг, общността и цялото общество.

Литература

RZ (2015) Leczenie biologiczne w RZS: czy można je odstawić lub zmniejszyć dawkę? W: Rynek Zdrowia, 24 maja 2015. http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Reumatologia/Leczenie-biologiczne-w-RZS-czy-mozna-je-odstawic-lub-zmniejszyc-dawke-Serwis-Reumatologia,151914,1011.html

Saleem, B., H. Keen, V. Goeb at al. (2010) Patients with RA in remission on TNF blockers: when and in whom can TNF blocker therapy be stopped? In: Annals of Rheumatic Diseases, Vol. 69 (9), pp. 1636-42.

Smolen, J. S., P. Nash, P. Dures et al. (2013) Maintenance, reduction, or withdrawal of etanercept after treatment with etanercept and methotrexate in patients with moderate rheumatoid arthritis (PRESERVE): a randomised controlled trial. In: The Lancet, Vol. 381, № 9870, pp. 918-929

Van den Broek, M., N. B. Klarenbeek, L. Dirven et al. (2011) Discontinuation of infliximab and potential predictors of persistent low disease activity in patients with early rheumatoid arthritis and disease activity score-steered therapy: subanalysis of the BeSt study. In: Annals of Rheumatic Diseases, Vol. 70 (8), pp. 1389-94.

доц. д-р Божидар Ивков

ПАРАФРAЗИ ПО МЪДРИ МИСЛИ НА ЦАР СОЛОМОН

Етикети

парафрзаи, king Solomon, цар Соломон; paraphrases

Всяко нещо се ражда със своето време на изява.
***
Дори глупакът всява респект, когато мълчи.
***
Ако си обещал – изпълни обещанието си. По-добре не обещавай, отколкото да обещаеш и да не изпълниш – превръщаш се в дете на вятъра.
***
Винаги е по-добре, когато двама са заедно – могат да се сгреят или да се изправят ако паднат. Човекът не е създаден да живее сам.
***
В основата на успеха на всеки мъж стои една мъдра жена.
***
Всеки плаща личната си сметка към живота – каквото сътвориш, това ще те достигне.
***
Нашите творения са извор на истинската ни радост.
***
Подвластни сме и на времето, и на смъртта, и на природата, а живеем като господари над тях. Илюзии, които ни правят нещастни.
***
Храни умът и душата си и те ще се погрижат за стомаха ти. Храни само стомахът си и ще умориш от глад умът и душата си.
***
Търпеливият винаги побеждава и получава повече.
***
Богатството на никого не е помогнало да избегне смъртта.
***
Красивата, но глупава жена не е лъжица на безразсъдния. Красивата и умната жена не е лъжица за богатия.
***
Смелост е да избегнеш бедата, а не да загинеш безсмислено.
***
Материалните блага придобиват смисъл само когато се използват за натрупване на мъдрост.
***
Ревността е кралица на отрицателните емоции.
***
За всеки, който е жив, има надежда.
***
Любовта може да опрости всички грехове.
***
Смирението е път към мъдростта.

Източник: http://www.adme.ru/svoboda-kultura/20-mudryh-myslej-carya-solomona-o-zhizni-886910/ © AdMe.ru

Божидар Ивков