Етикети

, , , ,

„Човекът с ревматично заболяване често не знае, какво да попита лекарят, а лекарят не знае как да разговаря с него. В някои случаи е възможно неуспешното лечение да е следствие именно от взаимното неразбиране – смята проф. Бригида Квиатковска, ръководител на Клиниките за ранни възпаления на ставите в Института по ревматология във Варшава“. Така започва един много интересен материал, посветен на една значима тема – ролята на отношенията лекар-пациент в процеса на лечение на ревматичното хронично заболяване. Тема, която реално присъства в „дневния ред“ на малцина български ревматолози.

Твърде често лекарите използват своя професионален (медицински) език, за да обяснят – ако въобще го правят – същността на болестта, която откриват в своя пациент. Пациентът, от своя страна, не разбира нищо или поне не всичко, в т.ч и всички или част от препоръките на лекаря за предстоящeто лечение. От друга страна не рядко самия човек с ревматично заболяване не знае, какво трябва да попита ревматолога – това се случва особено често в началото на заболяването, защото знае твърде малко за същността на своето заболяване и перспективите за неговото протичане. Той все още не се е научил да интерпретира симптомите, атаките и отстъпленията на болестта. Тези трудности в комуникацията лекар-пациент могат да създадат сериозни проблеми по отношение на ефективността на лечението, особено когато човекът с ревматично заболяване усети безразличие или досада в лекаря по време на комуникацията им.

С оглед на все по-разширяващата се хронична патология в лекарската практика и осъзнаването на значимостта на проблема „трудности в отношенията лекар-пациент“, както и на значението му за успеха на лечението, днес много Университети са въвели (или имат намерение да въведат) програми за обучение на студентите по медицина, свързани със създаване на умения за разговор с болния, за изграждане на уважение към пациентския наратив, който е изключително важен за пациента, а не рядко може да се окаже също толкова важен и за лекаря.

В съвременната ревматология идеята, че решенията за лечението на човека с ревматично хронично заболяване трябва да се вземат съвместно от лекаря и пациента, се превръща в своеобразна социална лема, в труизъм. Това означава, че решенията за лечението на човека с ревматично заболяване не трябва и не може да бъдат авторитарен избор на лекаря (доминация), а пациентът не може и не трябва да се превръща в пасивен изпълнител на тези решения. Преди да каже „да“ и да започне лечението си, пациентът трябва да е разбрал и осъзнал всички лечебни процедури, рискове, плюсове и негативи от медикаментозното лечение и др. А за да стане това той трябва да е получил необходимата информация на достъпен и разбираем за него език. За съжаление това днес не се случва често, а причината, която се изтъква от лекарите е липса на време за разговор.

Първите контакти между лекар и пациент са особено важни за успеха на цялостното лечение. Това е времето, когато лекарят трябва да обясни, какво представлява болестта, какви са възможностите за лечение и потенциалните перспективи пред човека с ревматично заболяване, какви са плюсовете и минусите от терапията. Именно тогава, съвместно с пациента, се създава план за по-нататъшни действия. Това е единствения път за изграждане на доверие между лекаря и пациента, без което нито една терапия не може да доведе до максимално положителни ефекти [1].

Макар и посветен на по-широк кръг проблеми (глухотата на медицината спрямо екзистенциалните измерения на болестта), точно тук заслужава да приведа един по-обширен цитат, посветен на неразбирането между лекаря и пациента, което всъщност представлява конфликт на интерпретациите и последиците от него:

„Глухотата на медицината към екзистенциалното измерение на болестта е проблематична не само етически, но и перформативно, защото в края на краищата се обръща в неефективност на терапията и в необратима хронификация на патологичния процес. Медиците, ръководейки се от благородни намерения, предполагат, че заболелия човек е длъжен да интерпретира своите страдания с тези термини, които господстват в наличното медицинско знание. Но в действителност, както показват специализирани изследвания, всичко се случва по съвсем друг начин. Между тези смисли, с които обикновено пациентът натоварва своите увреждания, и тези интерпретации, които му предлага лекарят в рамките на лечебната практика, често лежи огромна пропаст [2]. Това обстоятелство влияе и върху степента на доверие на пациента, и върху успеха на лечението като цяло. „Конфликтът на интерпретациите” в тази област, не съгласуването на системите за обозначаване, пренебрежинието на екзистенциалните аспекти на опита с болестта, води не само до неблагоприятен емоционален фон на лечението, но и пряко влияе върху протичането на болестта, силата на болевия синдром, самочувствието и сроковете за оздравяване. Ако става дума за хората с хронични заболявания (а те представляват 70% от структурата на съвременната патология!), то игнорирането на субективните смисли, на екзистенциалния опит с неизлечимата болест, превърнала се в част от биографията на човека, днес в медицината е по-скоро правило, отколкото изключение, то влияе върху ежедневния живот на хронично болния, върху неговата способност за социална мобилност, социална адаптация, върху неговите идентификационни структури [3].

***

В началото на 2013 година е проведено глобално изследване сред хора с ревматоиден артрит, в което са взели участие над 10 000 лица с това заболяване от целия свят (без България). Изследването е проведено в рамките на кампанията: „РА: Присъединете се към действието“ или „РА: Бъдете активни“. Около една трета (31%) от лицата с РА в Полша са оценили, че са лекувани добре, което е с 20% по-ниско от средното за света. Според полските специалисти тези данни говорят, че в страна не съществува най-доброто сътрудничество между лекар и пациент [4]. За ситуацията в България можем само да гадаем, но най-вероятно е твърде смело да се мисли, че една трета от хората с ревматоиден артрит в България биха оценили своето лечение като добро.

От друга страна 79% от поляците с РА са признали, че имат доверие в професионалните препоръки на своите лекари. Тази оценка показва, че релациите между лекарите и пациентите по-често се изграждат на основата на взаимно разбиране и сътрудничество [5].

Върху формирането на оценката на човека с РА за качеството на лечението влияят множество личностни и социално-контекстуални фактори, независимо от това дали човекът с РА осъзнава или не този факт. Например един млад човек, на когото е поставена диагнозата РА трябва да започне да се съобразява с такива реалности от своето ежедневие, като: (а) отказ от извършване на определени дейности и активности, (б) промяна в начина на извършване на други дейности, (в) справяне с личните ограничени възможности и ограниченията на възможностите, налагани от обществото, (г) (само)обучение за преодоляване на социалните бариери и др. Това е от много голямо значение, защото придобиването на умения и опит за живот с „болест, която ограничава, е изключително трудно“ [6], може да провокира появата на депресия, страхови психози, паник атаки и редица други социално-психологически проблеми.

За хората с РА, както и за тези с други хронични ревматични заболявания, е много важно да осъзнаят, приемат и да се адаптират към следното:

(1) ревматичното заболяване е болест за цял живот;

(2) необходимо е (дори задължително) човекът с ревматично заболяване да се научи и да придобие умения да контролира – сам и с помощта на близките си и лекарите – болестта до такава степен, че тя да не му пречи в ежедневието във възможно най-голяма степен;

(3) трупането на позитивен опит за живот с ревматично заболяване е труден, понякога мъчителен, продължителен и сложен процес, който изисква адекватно и разнородно знание, както и непрекъсната интерпретация и самоинтерпретация на житейските събития.

И това са само част от основните причини, които превръщат отношенията лекар-пациент във много важен фактор за успеха на лечението.

Не по-малко важно е, също така, човекът с ревматично заболяване да не се затваря в дома си, а да търси възможности и да участва в различни групи за самопомощ и взаимна подкрепа, както и помощ и подкрепа от други специалисти – например психолог. Тук огромен проблем са т.нар. символни бариери – например мисленето в посока, че търсенето на помощ от психолог е всъщност лечение на някакъв вид лудост, което е тотално погрешно, но често се налага като етикет на човека с ревматично заболяване от социалното му обкръжение, особено ако живее в по-малки, по-затворени и консервативни общности. Тук обаче няма място за срам, защото ревматичните заболявания се сериозни и често могат да доведат до инвалидност.

***

В процеса на преодоляване на конфликта в интерпретациите на заболяването и постигането на разбиране между лекаря и пациента, могат да се открият поне два типа събития:

Първо, това са събитията, които протичат в първоначалните етапи на живота с ревматично заболяване. Тогава човекът с ревматично заболяване има потребност от адекватна и разбираема информация за болестта и своето състояние. Тази информация трябва да дойде от ревматолога, а не от Интернет, най-малкото защото: (а) човекът с ревматично заболяване няма достатъчно знания, за да може да усвои и да разбере информацията в електронните публикация – тук вероятността от грешки е много голяма; (б) неправилно разбраната информация е в състояние да предизвика сериозни психологически проблеми, дори да доведе до депресивни състояния; (в) човекът с ревматично заболяване все още не е усвоил опита да интерпретира сравнително правилно различни симптоми – всяка промяна може да се третира като заплаха или влошаване, а всъщност да става дума за нещо друго. И тук ролята на ревматолога е изключително важна – да помогне да пациента да усвои онези знания за своето заболяване, които ще му бъдат необходими в бъдеще и да предоставя мнения за интерпретациите на пациента без да го пресира и без да доминира.

Второ, съществуват и обратни събития, когато човекът с ревматично заболяване излиза от лекарския кабинет до такава степен уплашен и безнадежден, че това може да доведе до срив в психиката му. Това е последица именно от сериозните трудности в разбирането между лекаря и пациента. Според Кшиштоф Кухарски не малко хора излизат от лекарския кабинет силно уплашени, защото са получили сведения за болестта си по неподходящ начин: „имате неизлечима [7], хронична болест, ще се опитваме да задържим развитието й, но не разчитайте на нещо голямо“ [8]. Това води до силен стрес в човека с ревматично заболяване и той започва да търси в социалните мрежи повече информация, за да може – подобно на барон Мюнхаузен – сам да се измъкне от блатото, в което е бил потопен от ревматолога.

***

В съвременната медицина, особено тази, която се занимава с хроничните заболявания (в т.ч. и ревматичните), за адекватното лечение и нормалните, безконфликтни отношения лекар-пациент, са много важни следните изисквания и характеристики:

(1) умения на лекаря да изслушва болния и да го включва в лечебния процес като партньор, а не да доминира над него и да го пренебрегва;

(2) умения на лекаря да изгради и поддържа доверие в себе си в пациента;

(3) умение на лекаря да убеди, а не да принуди, пациента, че определен вид терапия е най-добрата за него;

(4) умение на лекаря да проявява емпатия, а не безразличие;

(5) за лекаря пациентът трябва да бъде преди всичко човек и всеки негов проблем да бъде приеман като значим.

Един от най-добрите пътища и методи за усвояване на тези умения от страна на лекаря, е т.нар. наративна медицина. Тя е и един от най-добрите методи и практики за туширане и/или преодоляване на конфликта на интерпретациите на болестта между лекаря и пациента, както и много добра основа за изграждане на доверие в пациента към лекаря.

И тъй като в отношенията лекар-пациент участват поне двама социални актьори, то пациентите също трябва да бъдат подготвени за визитата си при ревматолога, както и за по-продължителни контакти. Създаденият в Полша пътеводител за пациента има за цел да подобри комуникацията на човека с РА и лекаря. Според авторите му наръчника „Как да се говорим с лекаря – пътеводител за пациента“ се стреми да помогне на човека с РА да използва по най-добрия начин времето, през което е в лекарския кабинет и да го подготви за сътрудничество с лекаря с цел да се изгради най-добрия възможен дълготраен план за лечение.

В заключение отново ще напомня една мисъл на великия руски неврофизиолог Вл. Бехтерев: „Ако на болния след разговор с лекаря не му стане по-леко, то това не е лекар“. Срещата с лекаря обаче изисква и известни усилия от страна на самия човек с ревматично заболяване.

Бележки

[1] Partnerstwo lekarza i pacjenta w leczeniu – jak je osiągnąć? W: Rynek zdrowia, 10 listopada 2014. http://www.rynekzdrowia.pl/Reumatologia/Partnerstwo-lekarza-i-pacjenta-w-leczeniu-jak-je-osiagnac,146350,11.html
Текстът е създаден на основата на изказвания на представители на лекарите и пациентите, записани по време на дебата „Партньорство в лечението – ка да го постигнем? Разговорът лекар-пациент такъв, че да се постигнат възможно най-добрите ефекти“, който се е състоял в Института по Ревматология по повод на Световния ден на ревматизма (Варшава, 10 октомври 2014 година).

[2] Strauss, A. (1963) The negotiated order. In: A Sociology of Medical Practice. Collier Macmillan, London.

Класически пример за такъв разрив между значимостта на болестта, която тя придобива в преживяванията на болния и медицинската интерпретация на това събитие, намираме в повестта на Лев Толстой „Смъртта на Иван Илич”. Когато след нараняване Иван Илич получил силна и не преминаваща болка в хълбука и започнал да се лекува при лекарите, той осъзнал едно нещо. За него „беше важен само един въпрос: дали положението му е опасно или не? Но лекарят отбягваше тоя неуместен въпрос. От гледището на лекаря тоя въпрос бил празен и не подлежал на обсъждане; трябвало само да се преценят вероятностите – плаващ бъбрек, хроничен катар и болест на сляпото черво. Не ставаше въпрос за живота на Иван Илич, спорът беше между плаващия бъбрек и сляпото му черво” (Толстой, Л. Н. (1956) Смъртта на Иван Илич. В: Повести и разкази 1872-1886. Събрани съчинения, том 10. Издателство „Народна култура”, София. с. 339-375). През цялото време Иван Илич се опитвал да преведе „всички тия объркани, неясни думи” на свой език, за да изясни собствените си преживявания. Той се опитвал да осмисли това, което се случвало с него с термините на господстващата през XIX век „медицина на страдащите органи” (Фуко, М. (1998) Рождение клиники. Смысл, Москва, с. 287), докато изведнъж той не разбрал съвсем ясно, че въпросът „не е в сляпото черво или в бъбрека, а в живота и… в смъртта” (Толстой, 1956: 348).

[3] Лехциер, В. (2013) Субективните смисли на болестта. Основни методологически различия и подходи към изследването. В: Философски алтернативи, № 3, с. 127-128.

[4] Partnerstwo lekarza i pacjenta w leczeniu… цит.съч.

[5] Пак там.

[6] Пак там.

[7] Масово разпространена е грешката – и сред лекарите, и сред пациентите – да не се прави разлика между понятията „лекувам“ и „излекувам“. Едно е да се каже на човек, че има неизлечима, но поддаваща се на контрол, не застрашаваща живота му, хронична болест, съвсем друго е да се каже, че има нелечима болест и да не разчита на големи успехи в контрола й.

[8] Partnerstwo lekarza i pacjenta w leczeniu… цит.съч.

доц. д-р Божидар Ивков