РА: ПРИСЪЕДИНИ СЕ КЪМ БОРБАТА. ЗА ПО-ДОБРОТО РАЗБИРАНЕ НА РЕВМАТОИДНИЯ АРТРИТ. КЛЮЧОВИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ГЛОБАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Етикети

contacts with rheumatologist, глобално изследване, знание, контакти с ревматолога; rheumatoid arthritis, лечение, global research, knowledge, ревматоиден артрит, социални последици, social consequences, treatment

В глобалното анонимно изследване са взели участие над 10 000 възрастни лица с ревматоиден артрит от 42 страни. От Полша анкетната карта е попълнена от 400 лица. Изследването е проведено в периода от 14 февруари до 11 април 2013 година от Harris Interactive.

Ключови резултати от глобалното изследване, проведено сред хора с РА

Респондентите

– Хората с РА: мнозинството са жени – 74%
– Средна възраст – 49,8 години
– Първи прояви на РА – започват средно преди 10,8 години
– Диагностицирани от лекар – средно преди 9 години
– Поява и усещане на симптомите – почти 2 години преди поставяне на диагнозата.

Живот с РА

– Според мнението на респондентите за правилното контролиране на болестта, те се делят почти на половина: 54% смятат, че болестта е контролирана „много добре или добре“, а 45% смятат, че тя е контролирана „средно или лошо“
– Нещо повече, почти половината хора с РА твърдят, че:
o В течение на последната седмица имат повече добри, отколкото лоши дни – 44%
o Могат да извършват мнозинството дейности самостоятелно, но при дейности, изискващи по-големи усилия се нуждаят от помощ от други хора – 45%
– Макар че 70% от хората с РА са съгласни с това, че тяхното заболяване в момента е под контрол (72%), повече от половината (57%) споделят за наличие на негативно влияние на РА върху техните възможности да извършват основни ежедневни дейности. Допълнително
o 51% твърдят, че РА има негативно влияние върху тяхното самочувствие
o 49% твърдят, че РА има негативно влияние върху тяхната работа/кариера и възможностите им да работят
o 40% твърдят, че РА има негативно влияние върху техните възможности да имат хоби
o 37% твърдят, че РА има негативно влияние върху техните отношения с други хора (съпрузи/партньори, членове на семейството и приятели)
– 2-а от 5 респонденти (41%), които твърдят, че РА има негативно влияние върху тяхната работа/кариера и възможностите им да работят:
o 52% описват това влияние като сериозно
o 33% казват, че са принудени да си взимат свободни дни
o 33% говорят за понижена работоспособност в работата
o 32% посочват необходимостта да прекъснат работата си изцяло за някакъв период от време
o 9% споделят, че са уволнени или преместени на по-нископлатено работно място

Знание за ревматоидния артрит

– Мнозинството хора с РА (74%) твърдят, че притежават много голямо или средно знание за РА, а почти 3-и от 4 лица (72%) са наясно, че увреждането на ставите може да прогресира, въпреки контрола над болковия синдром; все пак:
o Почти половината респонденти (46%) не си дават сметка, че предизвиканите от РА промени в ставите са неотвратими
o Повече от двама на всеки пет лица (38%) погрешно твърдят, че прогресирането на РА не може да бъде спряно, независимо от това, как и къде се лекува заболяването
– Мнозинството хора с РА (85%) осъзнават, че увреждането на ставите, предизвикано от РА, може да доведе до трайна инвалидност:
o Почти 9 от 10 респонденти (88%) знаят, че редовните изследвания (т.е. честите посещения при лекаря), са ключов елемент от контрола над болестта
o 73% от хората с РА знаят, че РА влияе не само на ставите, но може да повлияе и на други части на тялото
– На въпроса, какво според респондентите лекарите смятат за най-важна цел на лечението на РА, най-голямата група хора с РА (35%) посочва спирането на по-нататъшното увреждане на ставите
o На въпроса, кои симптоми е най-важно да бъдат контролирани при РА, трите най-често срещани отговора са: болка в ставите (87%), подуване на ставите (78%) и скованост на ставите (77%)

Ангажиране с дейности в обществото

– Близо 70% от хората с РА (69%) казват, че говорят за своята болест с други хора с РА, информират се за преживяванията на други хора, страдащи от РА от информационни материали, участват в срещи на групи за подкрепа за хора с РА и/или споделят собствените си преживявания в интернет форуми
– Все пак 88% от респондентите са съгласни с това, че хората извън общността на хората с РА няма понятие, как си живее с тази болест. Повече от половината (52%) са напълно съгласни с това твърдение
– Хората с РА, които са по-ангажирани с дейности в общността на хората с РА, в т.ч. членовете на пациентските организации и хората поддържащи контакти с други болни, често имат по-голямо знание за болестта и са по-активни в процеса на контролиране на протичането й:
o Лицата, които поддържат контакти с други хора с РА по-често твърдят, че тяхното заболяване е добре контролирано (55% – много добре и добре, срещу 52% сред хората неподържащи контакт с други лица с РА)
o Респондентите, членове на пациентски организации, по-често посочват задържането/предпазването от увреждане на други стави като най-важна цел на лечението на РА (24% спрямо 21%), докато лицата не членуващи в такива организации по-често за най-важно смятат овладяване на болката и отоците (28% спрямо 20%)
o Хората с РА, принадлежащи към пациентски групи и/или поддържащи контакт с други болни по-често твърдят, че тяхното знание за болестта е много голямо или умерено, при това по-често се оказва, че те наистина имат широки знания (например знанието, че уврежданията на ставите са необратими, могат да доведат до трайна инвалидност, че ставите могат да се увреждат и възпаляват и по-нататък, въпреки контрола над болката)
o Респондентите, поддържащи контакт с други хора с РА, посочват ревматологът като основен лекар, отговорен за лечението на болестта (77% спрямо 69%), по-често ходят регулярно на изследвания (74% спрямо 61%), а също и имат план за лечение на РА, разработен от лекаря (60% спрямо 47%)
o По-често са склонни също така да сътрудничат с лекаря при създаване на такъв план (60% спрямо 47%)
o Огромното мнозинство от респондентите с РА (96%) твърдят, че разговарят с други хора за своите преживявания, свързани с лечението на РА:
o Основно с ревматолога – 70%
o Но също и членове на семейството – 59%, и с приятели – 39%, но до известна степен
o Само 19% от респондентите разговарят с работодателя си и колегите от работата

Сътрудничество с лекаря

– 85% от респондентите от цял свят споделят, че днес се обръщат към ревматолог, за да подпомогне контрола върху протичането на болестта
o Сред тези, които посещават различни специалисти около 3-а на всеки 4-а респонденти посочват, че ревматологът е главния лекар, помагащ им да контролират болестта
– Изследването показва, че хората с РА имат силни релации със своите лекари:
o 87% от изследваните споделят, че имат доверие на лекаря и предписания от него план за лечение на РА
o 75% от респондентите споделят, че сътрудничат на лекаря при изготвянето на плана за лечение на болестта
– Хората с РА, които редовно посещават лекар, по-често твърдят, че лечението на РА е на много добро или добро равнище в сравнение с тези, които посещават лекар само тогава, когато имат повод за това (62% срещу 36%)
– Хората с РА, които редовно посещават своя лекар твърдят, че тяхното знание за РА е много голямо или средно (78% срещу 64%) и по-често посочват спирането на по-нататъшните увреждания на ставите като своя основна цел на лечението на РА в сравнение с хората, които ходят на лекар само тогава, когато имат непосредствен повод за това (23% срещу 20%)
– Хората, посещаващи регулярно своя лекар по-често:
o Посочват ревматологът като основен източник на информация за лечението на РА (65% срещу 43%), както и като основния лекар, помагащ им с лечението на болестта (25% срещу 14%)
o Са членове на пациентски организации (25% срещу 14%)
o Имат план за лечението на болестта (68% срещу 30%)

План за лечение на болестта

– Повече от половината респонденти (56%) твърдят, че заедно с лекаря, са изработили план за лечение на РА, който трябва да помогне за контролиране на тяхното заболяване
o Притежаването на такъв план или неговото отсъствие не са еднакви за различните региони. 78% от изследваните в Централна Америка имат план за лечение на болестта, докато в Северна Америка този относителен дял е 38%
o В другите региони малко над половината респонденти твърдят, че имат такъв план
– Повече от 4-а на всеки 5 изследвани лица (84%) са напълно съгласни с твърдението, че лекарят им е изяснил, че болестта най-добре се лекува, когато е се диагностицира и лекува в ранния стадий, преди да се е стигнало до увреждания на ставите
– На въпроса, какво се съдържа в плана за лечение на РА, респондентите най-често посочват „облекчаване на ставната болка“ (79%), а на второ място посочват „предпазване от по-нататъшно увреждане на ставите“ (72)
o Централна Америка е единствения регион, където хората с РА, имащи план за лечение на РА, споменават „предпазването от по-нататъшно увреждане на ставите“ като първи елемент на плана – във всички други региони на първо място е „облекчаване на ставните болки“
– В сравнение с хората с РА, които нямат план за лечение на заболяването, тези, които имат такъв почти два пъти по-често изразяват надежда (39% срещу 23%) и позитивни нагласи (31% срещу 16%), отговаряйки на въпроса за своите чувства, свързани с живота с РА през изминалата седмица.

Преводът е направен по: RZS: Dołącz do działania aby lepiej zrozumieċ reumatoidalne zapalenie stawów. http://www.rzsdolaczdodzialania.pl/content/dam/rajf/document/Backgrounder_Globalne%20wyniki.pdf //
Виж също: http://poruszycswiat.pl/akcje-i-kampanie/kampania-rzs-dolacz-do-dzialania/rzs-na-swiecie/

Бележка на преводача. На основата на резултатите от това изследване, е създадена кампанията „Присъедини се към борбата“. Целта на кампанията е предоставяне на повече информация, както на хората с РА, така и на обществото, за същността на заболяването, неговите симптоми, влиянието на РА върху живота на хората с РА, социалните и икономическите последици от него за личността и обществото. Например в Полша, в резултат на тази кампания, лекари и хора с РА са създали наръчник (или пътеводител): „Как да разговарям с лекаря. Пътеводител за пациента“, който помага на човека с РА да максимализира ползите от посещението и срещата с ревматолога.

превод от полски език:
доц. д-р Божидар Ивков

ПАРАФРАЗИ ПО МИСЛИ НА ЗИГМУНД ФРОЙД (2)

Етикети

conscious, Аз, Зигмунд Фройд, парафрази, подсъзнание, I, съзнание; paraphrases, S. Freud, subconscious

Колкото човек демонстративно е по-безупречен външно, толкова повече страхове, комплекси и демони има вътре в него.
***
Изборът ни на партньор е резултат на среща с този, за който тайно и често неосъзнато мечтаем.
***
Когато емоциите се насилват и подтискат, те замълчават и започват да ерозират човек отвътре, болезнено подсказвайки му, че трябва да им върне свободата.
***
При сътворението на света щастието не е присъствало в ничии планове.
***
В каквато и компания да се раждаме или умираме, това винаги се случва в самота.
***
Половите атлети познават жените. Обичащите по една жена – познават любовта.
***
Търсете всичко в себе си – и сили, и увереност, и… вина.
***
Повечето хора всъщност не искат свобода, защото тя предполага и изисква отговорност, а отговорността е плашеща и непосилна за мнозинството хора.
***
Глупаците рядко ходят на гости у умния човек – към врящото гърне не се приближават насекоми…
***
Всяка клада с времето си.
***
Фундаментът на човечността е любовта и трудът.
***
Завистта е вид самоубийство.
***
Да се смееш на грешките на другите означава да се подиграваш със себе си.
***
Болестта е ужасно скъпо преживяване – особено, когато го игнорираме.
***
Сексуалното въздържание, независимо от причините, е девиантно поведение, всичко останало е въпрос на вкус.
***
Нищо в живота не е толкова ужасно скъпо, колкото са болестта и глупостта.
***
Първият признак на глупостта е пълното отсъствие на способността за самооценка.
***
Сънищата са царския и адския път в безсъзнателното.

Божидар Ивков

ПАРТНЬОРСТВОТО МЕЖДУ ЛЕКАР И ПАЦИЕНТ – ПРОБЛЕМИ И НАЧИНИ ЗА ПРЕОДОЛЯВАНЕ

Етикети

отношения лекар-пациент; rheumattic arthritis, ревматично заболяване, ревматоиден артрит, reumatic diseases, the doctor-pation relationship

„Човекът с ревматично заболяване често не знае, какво да попита лекарят, а лекарят не знае как да разговаря с него. В някои случаи е възможно неуспешното лечение да е следствие именно от взаимното неразбиране – смята проф. Бригида Квиатковска, ръководител на Клиниките за ранни възпаления на ставите в Института по ревматология във Варшава“. Така започва един много интересен материал, посветен на една значима тема – ролята на отношенията лекар-пациент в процеса на лечение на ревматичното хронично заболяване. Тема, която реално присъства в „дневния ред“ на малцина български ревматолози.

Твърде често лекарите използват своя професионален (медицински) език, за да обяснят – ако въобще го правят – същността на болестта, която откриват в своя пациент. Пациентът, от своя страна, не разбира нищо или поне не всичко, в т.ч и всички или част от препоръките на лекаря за предстоящeто лечение. От друга страна не рядко самия човек с ревматично заболяване не знае, какво трябва да попита ревматолога – това се случва особено често в началото на заболяването, защото знае твърде малко за същността на своето заболяване и перспективите за неговото протичане. Той все още не се е научил да интерпретира симптомите, атаките и отстъпленията на болестта. Тези трудности в комуникацията лекар-пациент могат да създадат сериозни проблеми по отношение на ефективността на лечението, особено когато човекът с ревматично заболяване усети безразличие или досада в лекаря по време на комуникацията им.

С оглед на все по-разширяващата се хронична патология в лекарската практика и осъзнаването на значимостта на проблема „трудности в отношенията лекар-пациент“, както и на значението му за успеха на лечението, днес много Университети са въвели (или имат намерение да въведат) програми за обучение на студентите по медицина, свързани със създаване на умения за разговор с болния, за изграждане на уважение към пациентския наратив, който е изключително важен за пациента, а не рядко може да се окаже също толкова важен и за лекаря.

В съвременната ревматология идеята, че решенията за лечението на човека с ревматично хронично заболяване трябва да се вземат съвместно от лекаря и пациента, се превръща в своеобразна социална лема, в труизъм. Това означава, че решенията за лечението на човека с ревматично заболяване не трябва и не може да бъдат авторитарен избор на лекаря (доминация), а пациентът не може и не трябва да се превръща в пасивен изпълнител на тези решения. Преди да каже „да“ и да започне лечението си, пациентът трябва да е разбрал и осъзнал всички лечебни процедури, рискове, плюсове и негативи от медикаментозното лечение и др. А за да стане това той трябва да е получил необходимата информация на достъпен и разбираем за него език. За съжаление това днес не се случва често, а причината, която се изтъква от лекарите е липса на време за разговор.

Първите контакти между лекар и пациент са особено важни за успеха на цялостното лечение. Това е времето, когато лекарят трябва да обясни, какво представлява болестта, какви са възможностите за лечение и потенциалните перспективи пред човека с ревматично заболяване, какви са плюсовете и минусите от терапията. Именно тогава, съвместно с пациента, се създава план за по-нататъшни действия. Това е единствения път за изграждане на доверие между лекаря и пациента, без което нито една терапия не може да доведе до максимално положителни ефекти [1].

Макар и посветен на по-широк кръг проблеми (глухотата на медицината спрямо екзистенциалните измерения на болестта), точно тук заслужава да приведа един по-обширен цитат, посветен на неразбирането между лекаря и пациента, което всъщност представлява конфликт на интерпретациите и последиците от него:

„Глухотата на медицината към екзистенциалното измерение на болестта е проблематична не само етически, но и перформативно, защото в края на краищата се обръща в неефективност на терапията и в необратима хронификация на патологичния процес. Медиците, ръководейки се от благородни намерения, предполагат, че заболелия човек е длъжен да интерпретира своите страдания с тези термини, които господстват в наличното медицинско знание. Но в действителност, както показват специализирани изследвания, всичко се случва по съвсем друг начин. Между тези смисли, с които обикновено пациентът натоварва своите увреждания, и тези интерпретации, които му предлага лекарят в рамките на лечебната практика, често лежи огромна пропаст [2]. Това обстоятелство влияе и върху степента на доверие на пациента, и върху успеха на лечението като цяло. „Конфликтът на интерпретациите” в тази област, не съгласуването на системите за обозначаване, пренебрежинието на екзистенциалните аспекти на опита с болестта, води не само до неблагоприятен емоционален фон на лечението, но и пряко влияе върху протичането на болестта, силата на болевия синдром, самочувствието и сроковете за оздравяване. Ако става дума за хората с хронични заболявания (а те представляват 70% от структурата на съвременната патология!), то игнорирането на субективните смисли, на екзистенциалния опит с неизлечимата болест, превърнала се в част от биографията на човека, днес в медицината е по-скоро правило, отколкото изключение, то влияе върху ежедневния живот на хронично болния, върху неговата способност за социална мобилност, социална адаптация, върху неговите идентификационни структури [3].

***

В началото на 2013 година е проведено глобално изследване сред хора с ревматоиден артрит, в което са взели участие над 10 000 лица с това заболяване от целия свят (без България). Изследването е проведено в рамките на кампанията: „РА: Присъединете се към действието“ или „РА: Бъдете активни“. Около една трета (31%) от лицата с РА в Полша са оценили, че са лекувани добре, което е с 20% по-ниско от средното за света. Според полските специалисти тези данни говорят, че в страна не съществува най-доброто сътрудничество между лекар и пациент [4]. За ситуацията в България можем само да гадаем, но най-вероятно е твърде смело да се мисли, че една трета от хората с ревматоиден артрит в България биха оценили своето лечение като добро.

От друга страна 79% от поляците с РА са признали, че имат доверие в професионалните препоръки на своите лекари. Тази оценка показва, че релациите между лекарите и пациентите по-често се изграждат на основата на взаимно разбиране и сътрудничество [5].

Върху формирането на оценката на човека с РА за качеството на лечението влияят множество личностни и социално-контекстуални фактори, независимо от това дали човекът с РА осъзнава или не този факт. Например един млад човек, на когото е поставена диагнозата РА трябва да започне да се съобразява с такива реалности от своето ежедневие, като: (а) отказ от извършване на определени дейности и активности, (б) промяна в начина на извършване на други дейности, (в) справяне с личните ограничени възможности и ограниченията на възможностите, налагани от обществото, (г) (само)обучение за преодоляване на социалните бариери и др. Това е от много голямо значение, защото придобиването на умения и опит за живот с „болест, която ограничава, е изключително трудно“ [6], може да провокира появата на депресия, страхови психози, паник атаки и редица други социално-психологически проблеми.

За хората с РА, както и за тези с други хронични ревматични заболявания, е много важно да осъзнаят, приемат и да се адаптират към следното:

(1) ревматичното заболяване е болест за цял живот;

(2) необходимо е (дори задължително) човекът с ревматично заболяване да се научи и да придобие умения да контролира – сам и с помощта на близките си и лекарите – болестта до такава степен, че тя да не му пречи в ежедневието във възможно най-голяма степен;

(3) трупането на позитивен опит за живот с ревматично заболяване е труден, понякога мъчителен, продължителен и сложен процес, който изисква адекватно и разнородно знание, както и непрекъсната интерпретация и самоинтерпретация на житейските събития.

И това са само част от основните причини, които превръщат отношенията лекар-пациент във много важен фактор за успеха на лечението.

Не по-малко важно е, също така, човекът с ревматично заболяване да не се затваря в дома си, а да търси възможности и да участва в различни групи за самопомощ и взаимна подкрепа, както и помощ и подкрепа от други специалисти – например психолог. Тук огромен проблем са т.нар. символни бариери – например мисленето в посока, че търсенето на помощ от психолог е всъщност лечение на някакъв вид лудост, което е тотално погрешно, но често се налага като етикет на човека с ревматично заболяване от социалното му обкръжение, особено ако живее в по-малки, по-затворени и консервативни общности. Тук обаче няма място за срам, защото ревматичните заболявания се сериозни и често могат да доведат до инвалидност.

***

В процеса на преодоляване на конфликта в интерпретациите на заболяването и постигането на разбиране между лекаря и пациента, могат да се открият поне два типа събития:

Първо, това са събитията, които протичат в първоначалните етапи на живота с ревматично заболяване. Тогава човекът с ревматично заболяване има потребност от адекватна и разбираема информация за болестта и своето състояние. Тази информация трябва да дойде от ревматолога, а не от Интернет, най-малкото защото: (а) човекът с ревматично заболяване няма достатъчно знания, за да може да усвои и да разбере информацията в електронните публикация – тук вероятността от грешки е много голяма; (б) неправилно разбраната информация е в състояние да предизвика сериозни психологически проблеми, дори да доведе до депресивни състояния; (в) човекът с ревматично заболяване все още не е усвоил опита да интерпретира сравнително правилно различни симптоми – всяка промяна може да се третира като заплаха или влошаване, а всъщност да става дума за нещо друго. И тук ролята на ревматолога е изключително важна – да помогне да пациента да усвои онези знания за своето заболяване, които ще му бъдат необходими в бъдеще и да предоставя мнения за интерпретациите на пациента без да го пресира и без да доминира.

Второ, съществуват и обратни събития, когато човекът с ревматично заболяване излиза от лекарския кабинет до такава степен уплашен и безнадежден, че това може да доведе до срив в психиката му. Това е последица именно от сериозните трудности в разбирането между лекаря и пациента. Според Кшиштоф Кухарски не малко хора излизат от лекарския кабинет силно уплашени, защото са получили сведения за болестта си по неподходящ начин: „имате неизлечима [7], хронична болест, ще се опитваме да задържим развитието й, но не разчитайте на нещо голямо“ [8]. Това води до силен стрес в човека с ревматично заболяване и той започва да търси в социалните мрежи повече информация, за да може – подобно на барон Мюнхаузен – сам да се измъкне от блатото, в което е бил потопен от ревматолога.

***

В съвременната медицина, особено тази, която се занимава с хроничните заболявания (в т.ч. и ревматичните), за адекватното лечение и нормалните, безконфликтни отношения лекар-пациент, са много важни следните изисквания и характеристики:

(1) умения на лекаря да изслушва болния и да го включва в лечебния процес като партньор, а не да доминира над него и да го пренебрегва;

(2) умения на лекаря да изгради и поддържа доверие в себе си в пациента;

(3) умение на лекаря да убеди, а не да принуди, пациента, че определен вид терапия е най-добрата за него;

(4) умение на лекаря да проявява емпатия, а не безразличие;

(5) за лекаря пациентът трябва да бъде преди всичко човек и всеки негов проблем да бъде приеман като значим.

Един от най-добрите пътища и методи за усвояване на тези умения от страна на лекаря, е т.нар. наративна медицина. Тя е и един от най-добрите методи и практики за туширане и/или преодоляване на конфликта на интерпретациите на болестта между лекаря и пациента, както и много добра основа за изграждане на доверие в пациента към лекаря.

И тъй като в отношенията лекар-пациент участват поне двама социални актьори, то пациентите също трябва да бъдат подготвени за визитата си при ревматолога, както и за по-продължителни контакти. Създаденият в Полша пътеводител за пациента има за цел да подобри комуникацията на човека с РА и лекаря. Според авторите му наръчника „Как да се говорим с лекаря – пътеводител за пациента“ се стреми да помогне на човека с РА да използва по най-добрия начин времето, през което е в лекарския кабинет и да го подготви за сътрудничество с лекаря с цел да се изгради най-добрия възможен дълготраен план за лечение.

В заключение отново ще напомня една мисъл на великия руски неврофизиолог Вл. Бехтерев: „Ако на болния след разговор с лекаря не му стане по-леко, то това не е лекар“. Срещата с лекаря обаче изисква и известни усилия от страна на самия човек с ревматично заболяване.

Бележки

[1] Partnerstwo lekarza i pacjenta w leczeniu – jak je osiągnąć? W: Rynek zdrowia, 10 listopada 2014. http://www.rynekzdrowia.pl/Reumatologia/Partnerstwo-lekarza-i-pacjenta-w-leczeniu-jak-je-osiagnac,146350,11.html
Текстът е създаден на основата на изказвания на представители на лекарите и пациентите, записани по време на дебата „Партньорство в лечението – как да го постигнем? Разговорът лекар-пациент такъв, че да се постигнат възможно най-добрите ефекти“, който се е състоял в Института по Ревматология по повод на Световния ден на ревматизма (Варшава, 10 октомври 2014 година).

[2] Strauss, A. (1963) The negotiated order. In: A Sociology of Medical Practice. Collier Macmillan, London.

Класически пример за такъв разрив между значимостта на болестта, която тя придобива в преживяванията на болния и медицинската интерпретация на това събитие, намираме в повестта на Лев Толстой „Смъртта на Иван Илич”. Когато след нараняване Иван Илич получил силна и не преминаваща болка в хълбока и започнал да се лекува при лекарите, той осъзнал едно нещо. За него „беше важен само един въпрос: дали положението му е опасно или не? Но лекарят отбягваше тоя неуместен въпрос. От гледището на лекаря тоя въпрос бил празен и не подлежал на обсъждане; трябвало само да се преценят вероятностите – плаващ бъбрек, хроничен катар и болест на сляпото черво. Не ставаше въпрос за живота на Иван Илич, спорът беше между плаващия бъбрек и сляпото му черво” (Толстой, Л. Н. (1956) Смъртта на Иван Илич. В: Повести и разкази 1872-1886. Събрани съчинения, том 10. Издателство „Народна култура”, София. с. 339-375). През цялото време Иван Илич се опитвал да преведе „всички тия объркани, неясни думи” на свой език, за да изясни собствените си преживявания. Той се опитвал да осмисли това, което се случвало с него с термините на господстващата през XIX век „медицина на страдащите органи” (Фуко, М. (1998) Рождение клиники. Смысл, Москва, с. 287), докато изведнъж той не разбрал съвсем ясно, че въпросът „не е в сляпото черво или в бъбрека, а в живота и… в смъртта” (Толстой, 1956: 348).

[3] Лехциер, В. (2013) Субективните смисли на болестта. Основни методологически различия и подходи към изследването. В: Философски алтернативи, № 3, с. 127-128.

[4] Partnerstwo lekarza i pacjenta w leczeniu… цит.съч.

[5] Пак там.

[6] Пак там.

[7] Масово разпространена е грешката – и сред лекарите, и сред пациентите – да не се прави разлика между понятията „лекувам“ и „излекувам“. Едно е да се каже на човек, че има неизлечима, но поддаваща се на контрол, не застрашаваща живота му, хронична болест, съвсем друго е да се каже, че има нелечима болест и да не разчита на големи успехи в контрола й.

[8] Partnerstwo lekarza i pacjenta w leczeniu… цит.съч.

доц. д-р Божидар Ивков

ПАРАФРАЗИ ПО МИСЛИ НА СЕРГЕЙ ДОВЛАТОВ

Етикети

Сергей Довлатов, живот, парафрази, life, man, meaning, смисъл, човек, paraphrases, Sergei Dovlatov

Човек често си задава въпроса: кой съм аз? А би трябвало през цялото време да се пита: не съм ли едно голямо „рядко щастие“?
***
Хората приемат за неразрешими проблемите, които те не могат да разрешат или чието решение изобщо не ги устройва.
***
Единствения честен път е пътя на личните ни грешки, падания и изправяния, на разочарованията и надеждите ни. Пътят на нашия истински живот.
***
Порядъчен човек – този, който не изпитва удоволствие, когато подлива вода на другите.
***
Когато твърдим, че не сме обичали, трябва да си дадем сметка, дали любовта не е отишла твърде напред, а ние сме изостанали безнадеждно.
***
Когато ни изоставят сами и ни наричат любими, човек се чувства тъпо.
***
Единственото нещо, което притежавам винаги и в изобилие, е самотата.
***
Безумие – да живееш с човек, който не иска да си тръгне само защото го мързи.
***
Най-важното нещо в живота е да осъзнаем, че той е единствен и неповторим. Но…, от къде толкова ум и смелост.
***
Ненавист към нещо/някого– основната и най-здрава връзка между хората.
***
Безумието е истинския властелин на света.
***
Колкото по-безсмислена и безнадеждна е целта, толкова по-дълбоки са емоциите ни по пътя към нея.
***
Любовта не може да се измери – тя е само да или не.
***
В жената търсете съдържанието, а не формата. Ако съдържанието е прекрасно с времето ще става още по-прекрасно. Ако формата е прекрасна, с времето със сигурност ще стане ако не грозна, то поне скучно позната.
***
С моята любима съм в непрекъснат процес на интелектуално сближаване, с привкус на умерена и контролирана враждебност и разюздан разврат.
***
Обожавам самотата, особено, когато е споделена от любимата.
***
Човек за човека може да бъде всичко – зависи от обстоятелствата и цената.
***
Аз пуша само, когато мисля. Мисля непрекъснато. Следователно е погрешно да се смята, че пуша много.
***
Мога да преброя парите си дори без да бъркам джоба си.
***
Ние сме това, което и както чувстваме себе си, гледайки в очите на другите.

Изсточник: http://www.adme.ru/tvorchestvo-pisateli/30-zhiznennyh-citat-sergeya-dovlatova-802110/ © AdMe.ru

Божидар Ивков

ПАРАФРАЗИ ПО ЦИТАТИ ОТ КНИГИТЕ НА ТУВЕ ЯНСОН ЗА МУМИН-ТРОЛОВЕ

Етикети

Мумин-трол, Туве Янсон, живот, мъдрост, парафрази, life, Moomin Troll, paraphrases, wisdom

Винаги горещо приветствай всеки, който влиза в дома ти, но внимавай да не го подпалиш.
***
Еднакво важно е да се знае как да бъдеш сам, и как да бъдеш с други, за да не бъдеш сам.
***
За да вярваш не е необходимо да знаеш. Вярата изисква просто вяра, а не знание дали това, в което вярваш е истина.

***
Добро вино, хляб и сирене, малко пастърма… – прекрасен начин да отпразнуваш завръщането на някой у дома.
***
Дори и най-нежеланите хора могат да потрябват понякога.
***
Хората, които уважават живота и всички хора, без да пренебрегват природата и животните, трябва да бъдат почитани.

***
Дори мумин-тролът трябва да знае, как да направи комплимент на една жена.

***
Тишината и уединението също са човешки потребности.

***
Винаги се отнасяйте към неизвестното с голяма предпазливост – никога не се знае, какво ви очаква дори и в най-красиво опакованата загадка!
***

Можеш да накараш някого да се държи прилично по много начини.
***

Мечтите са най-добрия начин да отидете там, където искате.
***
Понякога е достатъчна да отроните една сълза, за да изправите снага.
***

Между свободата и дълга трябва да има равновесие. Ако надделява свободата – пренебрегваш другите. Ако надделява дълга – превръщаш се в техен роб.
***
Най-красивите пътешествия са през нощта.
***

Човек винаги е щастлив, когато открие нещо, независимо дали то вече е познато или не.
***
Всяко нещо има своята музика – трябва само да я чуеш.
***
Всеки в даден момент се нуждае от приказка. Прекрасно е, когато има кой да я разкаже.
***
Чувствата са деликатни и сложни и не винаги имат смисъл. Затова са и чувства.
***
Много хора не могат да се справят с чувствата си и се превръщат в техни роби.
***
Най-добрите шапки, са удобните.
***
През ноща може да бъде или страшно, или вълшебно – зависи от компанията и въображението ни.
***

Водата е важна не само, за да утолява жаждата ни.
***
Жизнените издигания и падения са присъщи на всеки човек и на всеки Мумин-трол.
***
Зимите винаги са тежки. Особено зимата на живота ни.
***

Хората с пари се опитват да диктуват живота на всички, но те боравят само с една багра.
***
Понякога е най-трудно, дори невъзможно, да бъдеш сам себе си.
***
Всички ние сме отговорни за безотговорността на другите.
***
Истинският живот винаги е настояще. Миналото е спомен, бъдещето – мечта.
***
Ако някой те обича няма значение дали си гърбав или с кърпени панталони.
***
Майките могат да поправят всичко.
***
Домът е душевност, а не вещи.

***
Докато сте сред природата винаги ще се чувствате свободни.
***
Човек е по-щастлив, когато колекционира, а не когато трупа собственост.
***
Живеем веднъж, затова трябва да свършим поне едно добро и полезно нещо.
***
Животът е прекрасен – хората са грозни и страшни.
***
Постъпките не трябва задължително да се велики, за да бъдете щастливи.
***
С малки изключения края винаги е ново начало!

Източник: http://www.adme.ru/svoboda-psihologiya/pravila-zhizni-mumi-trollej-549455/ © AdMe.ru

Божидар Ивков

ПАРАФРАЗИ ПО КИТАЙСКИ ПОСЛОВИЦИ И ПОГОВОРКИ

Етикети

chines proverbs and sayings, китайски пословици и поговорки;, парафрази, paraphrases

Всяко пътешествие започва с една малка крачка.
***
На тези, на които е съдено да се срещнат, нищо не може да попречи – нито време, нито място, нито обстоятелства.
***
Този, който те критикува, не винаги е твой враг; този който те ласкае, не винаги е твой приятел.
***
Най-трудни са миговете преди успешния край на всяка дейност.
***
Всичко загубено може да се възстанови или намери, но не и времето.
***
Постоянството, а не бързината, приближават добрия и успешен край.
***
Опитът е най-скъпото ни постижение – за него винаги плащаме с живота си.
***
Не говорете, ако словата ви не могат да направят тишината още по-красива и добра.
***
Силният преодолява препятствието, мъдрият – целия път.
***
Домът, в който царува смеха, е по-богат и от най-красивия дворец, в който царува скуката.
***
Живей и пази мира. За останалото ще се погрижи самия живот.
***
На глупака дори щастието и късмета са глупави.
***
Ако паднеш това не означава, че си избрал погрешен път.
***
Всичко, което се случва в живота ни, се случва навреме.
***
Не се страхувай от незнанието си, страхувай се, че не искаш да учиш.
***
Учителят само отключва вратите към знанието. След това изборът е ваш – по кой път и докога да вървите.
***
Силният вятър може да пречупи самотно дърво, но не и гората.
***
Талантливият винаги може да започне отначало.
***
Тези, които се срамуват имат добри сърца.
***
Нещастието стига там, където го очакват.
***
Съзиданието е дълго и трудно. Разрушението – кратко и лесно.
***
По-добре е да си човек един ден, отколкото да си сянка сред други сенки.
***
Всеки път ни променя.
***
Ако не можеш да изтърпиш малко, ще разрушиш всичко.
***
От всяка ситуация има изход. Останалото са капризи.
***
Най-доброто време да посадиш дърво, е когато си млад. Следващото най-добро време, е днес.

Източник: http://www.adme.ru/vdohnovenie/kitajskoj-mudrosti-post-707560/ © AdMe.ru

Божидар Ивков

РЕВМАТИЧНИ БОЛЕСТИ И СЪПЪТСТВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Етикети

co-morbidities, ревматични болести, социални последици; rheumatic diseases, съпътстващи заболявания, social impact

Известно е, че ревматичните заболявания се определят по много начини: като възпалителни, дегенеративни, хронични, автоимунни, системни… Възпалението на ставите и съединителната тъкан често се придружава от различни други болести: болести на щитовидната жлеза, витилиго, колит и гастрит, автоимунно заболяване на черния дроб, анемии. Освен това някои ревматични заболявания провокират развитието атеросклероза и депресия [1]. С други думи, ревматичното заболяване – „кралят“ – често се придружава от цяла „свита“ съпътстващи заболявания. Този „букет“ от болести създава множесто здравни, психологически, социални и икономически проблеми за хората с ревматични заболявания. Наличието на социални бариери от своя страна поражда инвалидност, загуба на работни места, влошаване на качеството на живот, понякога – в крайни случаи – изолация и самоизолация.

Една част от съпътстващите заболявания са присъщи за състоянията, породени от ревматичното заболяване. Друга, не малка част, са резултат от лечението – страничните ефекти на лекарствата – на възпалителните процеси и хроничната физическа болка.

Болка и депресия

Физическата болка е почти непрестанен спътник на хората с ревматични заболявания. Освен, че тя се превръща в най-сериозния проблем за тези хора, с течение на времето самата болка се превръща в болест, съпътстваща ревматичните заболявания.

Лекарите непрекъснато повтарят, че когато ревматичното заболяване се лекува правилно, едновременно с това се лекува и физическата болка, както и нейните най-тежки прояви [2]. Според медицината усещането на болката е сложен процес, в който „са ангажирани нервните влакна, невротрансмитерите, възпалителните медиатори, както е централната нервна система. Хроничната физическа болка води до трайното й запомняне от централната нервна система“ [3]. Но болката, както вече е известно не е само това. Тя е и социокултурен феномен, конструкт, който се променя през различните исторически епохи и в различните социокултурни контексти[4]. Най-тежката последица от хроничната физическа болка, когато е много силна и продължителна, е затварянето (или дори заличаването) на социалните светове на човека с ревматично заболяване – остава само светът на болката и огромното желание на човека тя да спре.

Трайните проблеми с хроничната физическа болка провокират появата и развитието на депресията. Тя често се инициира от ревматичните заболявания и свързаните с тях съпътстващи болести и особено с техните психологически и социално-икономически измерения.

Хората с ревматични заболявания трябва да обръщат внимание на различни симптоми, свързани с тяхното здравословно състояние, появяващи се и/или задълбочаващи се в зависимост от това състояние. Тези симптоми могат да бъдат провокирани и от социалната среда. Изобщо животът с ревматично заболяване е живот „в интерпретация“ – човек трябва непрекъснато да се самонаблюдава и да интерпретира и най-малките промени в своето състояние. Това обаче е твърде мъчително.

Ако човек с ревматично заболяване забележи в себе си такива симптоми, като тъга, безразличие, никаква или много слаба активност, липса на удовлетвореност, трябва да обърне внимание, защото това могат да се окажат симптоми за депресия. Депресивните състояния е важно да бъдат разпознати от ревматолога при посещение при него. Смята се, че антидепресантите снижават и силата на физическата болка. Болкоуспокоителният ефект на антидепресантите може да се наблюдава дори при много по-ниски дози в сравнение с тези, които се предписват при депресия[5]. Това обаче може да подведе лекарите в началните етапи – например на болестта на Бехтерев – и да насочи диагностиката и лечението в погрешна посока.

Такива лекарства се използват при лечението на фибромиалгия, остеоартрит, болки в гърба и др. Смята се, че за да може човекът с ревматично заболяване да функционира нормално той трябва да получи комплексно лечение. Това обаче не означава – според мен – единствено медикаментозно лечение. Комплексно лечение означава освен предписването и приема на правилните лекарства, също и правилния, индивидуално ориентиран хранителен режим и свободен достъп до медицинска и останалите видове рехабилитация (професионална, социална и психологическа). Не на последно място роля играе обучението – получаването на адекватни знания за същността и потенциалното развитие на заболяването, възможните съпътстващи заболявания, възможните странични ефекти от прилагането на едно или друго лекарство, както и обучението в различни практики укрепващи и/или засилващи психологическата устойчивост.

Днес често под комплексно лечение, особено в България, се разбира само и единствено комбинацията на различни видове лекарства. Това освен, че е вредно за човека с ревматично заболяване и неговото здраве, но и създава редица сериозни психологически и социални проблеми, за които най-често лекарите нехаят или не обръщат достатъчно внимание.

Анемия

Казано най-общо и най-просто анемията – или както е известна сред народа малокръвие, безкръвие – представлява занижено ниво на червените кръвни телца и/или хемоглобин в кръвта. Това означава, че кръвта губи част от възможностите си да пренася кислород до тъканите. Известно е, че определените за нормални нива на червените кръвни телца (хемоглобин и хематокрит), са различни при мъжете и жените.

Анемията може да се прояви при хора с ревматоиден артрит, с анкилозиращ спондилит и др. ревматични заболявания. Знае се, също така, че при възпалителните процес се освобождават т.нар. провъзпалителни цитокини: интерлевкин-1, интерлевкин-6, THF-alfa. Освен това възпалителния процес влияе негативно върху костния мозък, което затруднява образуването на кръвни клетки. Съществуват над 400 вида анемии.

Симптомите при анемия (има хора с анемия, при които те липсват), са: умора, бледост, сърцебиене, затруднено дишане. Допълнително могат да се проявят и такива симптоми като косопад, неразположение, влошаване на сърдечните проблеми и др. [6].

При всички случаи анемията, в комбинация с ревматично заболяване, намалява личностно-социалната активност и създава усещането, че множество елементи на социалната и физическата среда са непреодолими или трудно преодолими бариери. Не овладяната анемия, съпътстваща ревматичното заболяване, може да предизвика множество психо-социални проблеми (особено в случаите на косопад при млади жени например) с далеч отиващи икономически и социални последици за индивида, а в крайна сметка и за семейството му и за обществото. Със сигурност може да се приеме, че комбинацията ревматично заболяване и анемия, е сериозен фактор за понижаване на качеството на живот, обусловено от здравето.

Заболявания на сърдечно-съдовата система

Данните от епидемиологически изследвания показват, че рискът от смърт, причинена от сърдечно-съдово заболяване, е с 50% по-висок при хората с ревматоиден артрит, отколкото сред останалите хора [7]. Важна причина за това е, че при хроничните възпалителни заболявания по-лесно се образуват плаки, а кръвоносните съдове губят своята обичайна еластичност. Тук е важно да се посочат някои данни, получени от различни изследвания. „Лекарствата, модифициращи протичането на заболяването и глюкокортикостероидите, като редуцират възпалителното състояние, намаляват риска от развитие на атеросклероза“. И още „… лечението с метотрексат намалява риска от инфаркт и други сърдечно-съдови инциденти. В случаи на прилагане на глюкокортикостероиди препоръчваната доза е до 10mg на ден в продължение на 6 месеца. Дори 6-годишно използване на такива дози глюкокортикостероиди не повишава риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания“ [8].

Проявата на някакво сърдечно-съдово заболяване като съпътстващо ревматичната болест усложнява не само лечението на човека, но и като цяло живота му. Това е почти сигурна предпоставка за инвалидизация, за отпадане на все повече социални роли и засилване на принудата от концентрация единствено към собственото здраве. Попадането в спиралата на обедняване или състоянието на бедност допълнително влошават нещата и много често могат да доведат до социална изолация на хората с ревматични заболявания. Наложената (само)изолация от своя страна влошава самочувствието на човека, създава сериозни предпоставки за развитие на комплекс за малоценност и в крайна сметка влошава както ефекта от лечението, така и цялостното здравословно състояние. Голяма роля за това имат и социалните бариери, които често отнемат или затрудняват достъпа до адекватно лечение и медицинска рехабилитация, до пазара на труда или до необходими социални услуги, помощни средства и др.

Заболявания на щитовидната жлеза

Автоимунните заболявания на щитовидната жлеза съпътстват около 33% от хората с ревматоиден артрит, като това по-често са жени. Подобни заболявания, макар и по-рядко, могат да се наблюдават и при хора с анкилозиращ спондилит и др.

Известно е, че към автоимунните заболявания на щитовидната жлеза спада и познатата на хората Базедова болест, която е резултат от прекомерно високата активност на щитовидната жлеза. Един от нейните симптоми е хипертиреоидизма, подуване на меките тъкани на ръцете, стъпалата и краката [9]. Болестта е добре позната, описана и изучена. Лечението й е медикаментозно и хирургично. Докато не бъде овладяна тя създава допълнително сериозни личностни и социални проблеми за хората с ревматични заболявания.

На другия полюс е болестта на Хашимото, която се свързва с пониженото ниво на функциониране на жлезата [10]. Симптомите на заболяването са: „умора, неочаквано покачване на теглото, повишена чувствителност към студа, мускулни болки, дори скованост, подуване на ставите (курс.м.-Б.И.), бледа и суха кожа, подпухнало лице, дрезгав глас, запек, по-тежки менструални цикли, повишен холестерол, депресия (курс.м.-Б.И.), проблеми с паметта, подуване на щитовидната жлеза“ [11].

Някои от симптомите на болестта на Хашимото са почти идентични с тези на ревматичните заболявания. Ето защо е изключително важно за хората с тези заболявания да знаят, че е възможно успоредно с хроничното възпалително заболяване да се прояви и друго автоимунно заболяване. Ранното откриване е предпоставка за по-добро и адекватно лечение.

Болести на черния дроб

В процеса на развитие на ревматичното заболяване може да настъпят увреждания на черния дроб или да се прояви автоимунно заболяване на този орган. Тук трябва да се вземе предвид и токсичното действие на лекарствата, използвани при лечението на ревматичните заболявания. Например при хората със системен лупус еритематозис почти в 50% от случаите е възможно чернодробните проби да покажат отклонение. Тук може да става дума за жълтеница и черния дроб да бъде увеличен. Необходимо е да се установят причините за проблемите, свързани с черния дроб, за да се предприеме правилното лечение [12].

При хората с ревматични заболявания като съпътстващи заболявания могат да се проявят такива заболявания като синдром на Сьогрен, синдром на Рейнауд, системна склероза, автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Болките в ставите могат да се окажат симптом за вирусно възпаление на черния дроб [13].

Според една от теориите синдромът на Сьогрен е резултат от вирусна инфекция. Хората заразени с хепатит „С“ имат типичните за синдрома промени в слюнчените жлези.

Стомашно-чревни заболявания

При хората с ревматични заболявания често се наблюдават като съпътстващи заболявания уврежданията на стомашно-чревния тракт, но най-вече на червата. Те се проявяват успоредно с възпалителните заболявания на гръбначния стълб. Това са колити, гастрити, по-рядко язви на стомаха. Обикновено те се свързват с продължителния прием на противовъзпалителни и болкоуспокояващи лекарства. В по-тежки форми могат да създават сериозни проблеми в ежедневния живот на хората с ревматични заболявания.

Известен е и т.нар. гастро-кардиален ефект – усещане на неразположение и болка в близост до сърцето, породена от стомашно-чревните проблеми. Много често това може да плаши хората с ревматични заболявания – да се мисли, че нещо се случва със сърцето, докато всъщност дискомфорта идва от стомашно-чревния тракт. С течение на времето хората се научават да различават този ефект, но той винаги буди сериозни безпокойства, което е изпитание за психическата устойчивост на всеки човек.

Заключение

За съжаление в България почти не се наблюдава профилактика при ревматично болните за предпазване от появата и развитието на съпътстващи заболявания. Още по-малко някой се интересува от профилактика на инвалидността (т.е. нейното предотвратяване). С течение на времето обаче човекът с ревматично заболяване се приспособява към него и съпътстващите го болести, и намира начини да функционира в една или друга степен нормално, да изпълнява (във възможно най-голяма степен, сам или с чужда помощ) присъщите за него социални роли и да извършва ежедневните си дейности, както и да преодолява различни социални бариери.

Освен хроничната физическа болка най-мъчително за човека с ревматично заболяване е неразбирането и безразличието, както от страна на членове на семейството, така и от страна на обществото. Безразличието на лекаря, например, към преживяванията на човека с ревматично заболяване „взривява“ лечението и го прави неефективно. Неразбирането и безразличието имат множество измерения и прояви и винаги носят след себе си силно негативни последици, които засилват здравословните проблеми.

Усложнената житейска ситуация на човека с ревматично заболяване изисква много такт и разбиране от страна на семейството и обществото, проява на съпричастност към неговите – не само свързани с основното и съпътстващото заболяване – проблеми.

Бележки

[1] Przygodzka, M. (2014) Choroby współistniejące. http://www.instytutreumatologii.pl/userfiles/Spotkania_czwartkowe/chorobywspistniejce.pdf [Материалът е подготвен от катедрата по Епидемиология и Промоция на Здравето към Института по Ревматология във Варшава, на основата на лексията на д-р Малгожата Пжигодска, ревматолог в Клиниката за Раани Възпаления на Ставите IR, изнесен в рамките на цикъла „Срещи с ревматолога в четвъртък”].
[2] Пак там.
[3] Пак там.
[4] Ивков, Б. (2014) Преживяване на хроничната физическа болка. В: Светът на хората с ревматични заболявания. Избрани статии и преводи от личния блог. Издателство „Омда“, София, с. 29-30.
[5] Przygodzka, M. (2014) Choroby… цит. съч.
[6] Анемия (2013) Анемия – симптоми, причини, диагноза и лечение. http://www.pharmacy-bg.com/zabolyavaniya-a-ya/anemiya-simptomi-prichini-diagnoza-i-lechenie/
[7] Przygodzka, M. (2014) Choroby… цит. съч.
[9] Пак там.
[10] Пак там.
[11] Георгиева, Т. (2014) Болест на Хашимото – симптоми. В: В-к „България СЕГА“, 28 май.
[12] Przygodzka, M. (2014) Choroby… цит. съч.
[13] Пак там.

доц. д-р Божидар Ивков

ТРИ ОТ НАЙ-ВАЖНИТЕ ОСНОВНИ ПРИЧИНИ ЗА ПОЯВАТА НА БОЛЕСТИТЕ. НОВО ИЗДАНИЕ НА „ПАТОЛОГИЯ“ НА РОБИНС

Етикети

causes, diseases, болести, патология, причини, социология, pathology

Kumar, V., А. К. Abbas, C. J. Aster Jon (2014) Patologia Robbins. Wydawnictwo „Elsevier Urban & Partner“, Wrocław.

Може би някой ще попита, какво общо има социологията с физиологията и патологията на човешкото тяло? Опитвайки се да представя една медицинска книга, ще направя опит да потърся тази връзка. А тя (или по-точно – връзките) съществува.

Полското издателство за медицинска литература „Elsevier Urban & Partner“ реализира второто издание на книгата „Патология на Робинс“, която е превод от последното, девето (най-актуално) издание на оригинала. Книгата предоставя задълбочени знания във всички основни сфери на патологията, дава възможност за по-лесно свързване на основното познание с клиничната медицина благодарение на представените множество корелации между клиника и патология. Чрез показаните терапевтични процедури и действия, клиничните случаи, множество микроскопски снимки и тестови въпроси, тя дава възможност за задълбочаване на знанието по още по-достъпен начин.

Полиграфското изпълнение е на много по-високо равнище, което прави ползването на снимките и графиките по-лесно и запаметяващо се.

Книгата показва, че всяка болест има своята причина и за много болести е достатъчно да се отвори „Патология на Робинс“, за да се разбере, какво и как причинява болестта, как трябва да се лекува.

Известно е, че патологията (от гр. pathos – болест и logos – учение) е наука за болестите, която е в основата на медицинското знание и има множество клонове и подразделения: патоанатомия, хистопатология, патогенетика и др. Занимава се с изследване на причините за възникване на болестите и обяснява (или поне се опитва да обясни), защо човек боледува.

Известно е, също така, че през последните 60-70 години медицината се развива с бързи темпове. В света съществуват хиляди изследователски лаборатории, фармацевтични фирми, разходват се милиарди и милиарди долари за изследователска дейност и разработване на нови лекарства, здравеопазването поглъща огромни средства и като че ли е в челната тройка на видовете бизнес с най-голям оборот и печалба. Резултатът? Нито една от социално значимите болести (а и не само те) не може да бъде излекувана от съвременната медицина. Нещо повече, лечението често хронифицира болестите, а различни медико-клинични интервенции не рядко водят до инвалидност.

Днес ремисията е мечтана цел за лекари и пациенти при много болести. Осъзнаваме или не, обществото на ремисията е онзи другия, мечтан свят, визата за който не винаги се постига лесно. Защо е така?

Отговорът е и сложен, и прост, но се свежда до това, че академичната медицина се съсредоточава върху премахване на симптомите и страничните ефекти, а не лекува, не интервенира върху причините. И това е един интересен парадокс: от една страна патологията, като източник на основното знание за болестите, създава знание за причините за възникване на болестите, от друга страна сякаш медицината пренебрегва това знание.

Тук ще направя опит да видя с помощта на „Патологията на Робинс“, какви са основните причини за болестите. На страница 7 на книгата са изброени тези причини. Трите най-интересни са свързани със следното:

(1) Недостиг на кислород. Освен, че това се смята за основна причина за появата на много болести, според „Патология“-та това е изключително важна и често срещана причина. Така е според науката. Но… има едно голямо но. Колко пъти, когато човек търси лекарска помощ, лекарят повдига въпроса за насищането с кислород на организма и клетките му? За нарушаването на нивата на въглеродния двуокис? А това мълчание в крайна сметка, е въпрос на медицинско образование, на комуникация лекар-пациент, на организация на здравеопазването и др. Проблеми, с които се занимават специализирани научни социологически дисциплини – социология на медицината, на здравеопазването, на здравето и болестта, на хроничната болест.

Колко хора с хронични заболявания например са чували за „Метода Бутейко“ – световно признат метод за лечение на много болести чрез правилно дишане? Има ли лекари, които го прилагат (В България, разбира се)? И ако не, защо?
Не малко специалисти и хора, практикуващи метода на Бутейко, смятат, че той подрива устоите на съвременния фармацевтичен бизнес, защото неговите продукти създават зависимост и облекчение на симптомите, а болестите си остават НЕ-ИЗлечими. И, както се казва в България, в дъното на всеки проблем, стоят много пари и власт, власт и много пари. А властта, доминацията, същността на формулата Власт + Пари = Власт‘ и др., са част от предмета на изследване на социология на политиката и социология на властта.

(2) Имунните реакции в организма. При здравия човек имунната система работи адекватно и се бори успешно с различни бактерии и вируси, които непрекъснато атакуват организма на човека. Когато имунната система – поради някакви причини – не успява да се справи с един или друг патоген, организмът започва да боледува. Дори може да се стигне до там, че имунната система да започне да атакува погрешно собствения си организъм – т.нар. автоимунни заболявания.

Традиционната медицина предлага множество варианти за лечение на тези заболявания, като се забравя, че човешкия геном и микробиом са изключително сложни, деликатни и крехки системи, че те са основни подсистеми на мегасистемата човешки организъм и че се намират в непрекъснати взаимоотношения по между си и с външната среда. И всяка намеса „наслуки“ може да доведе до срив в цялата система. Например при ревматичните заболявания се наблюдава сблъсък между две „философии“ и терапевтични методи: едната, която приема, че организмът започва да се „самоизяжда“ и затова са разработени биологични лекарства, които да блокират онези гени или части от тях, които са отговорни за тези процеси, водещи до възпаления и изменения на ставите и съединителната тъкан. Според другата автоимунните заболявания са резултат от негативното въздействие на бактерии, които предизвикват възпалителните процеси. Лечението – прием на малки дози антибиотици.

Убеден съм, че нито една от двете философии и терапевтични практики не казва, или не знае истината докрай. При едни хора имуносупресията дава превъзходни резултати, при други не дава, а при трети предизвиква много сериозни странични ефекти – туберкулоза и дори – значително по-рядко – онкологични заболявания. Подобна е ситуацията и с приема и лечението с антибиотици. Колкото и минимални да са дозите никога не е ясно как организмът ще реагира и какви могат да бъдат последиците от подобно лечение.

Тук ми се иска да припомня един по-обширен цитат от книгата на Мат Ридли „Геномът“: „… химията на мозъка се определя от сигналите, които хората получават от обществото. Биологията определя поведението, а биологията зависи от обществото. Описах същото явление при кортизоловата система на тялото – и ето същото отновo тук при серотониновата система на мозъка. Настроението, съзнанието, личността и поведението са социално определени, но това не означава, че те не са също така определени биологически. Социалните влияния върху поведението се проявяват чрез включване и изключване на гени…

Ясно е, че има различни вродени типове личности, и че хората се различават по начина, по който отговарят на обществените стимули. Едни гени променят скоростта на синтеза на серотонина, други – реакцията на серотониновите рецептори… това, което наричаме личност, до голяма степен е въпрос на химия на мозъка. Има много различни начини, по които това уникално съединение, серотонинът, може да бъде свързано с вродените различия в характера. Тези различия са насложени върху множеството начини, по които серотониновата система на мозъка отговаря на външните влияния, като например социалните сигнали. Някои хора са по-чувствителни към външни сигнали. Това е истината за гените и околната среда: лабиринт от сложни взаимодействия между тях, а не еднопосочен детерминизъм. Общественото поведение не е някаква външна серия от събития, която изненадва нашите души и тела. То е неразделна част от това, което сме и нашите гени са програмирани не само да произвеждат социално поведение, но и да реагират на него“. (с. 208-209)

За имунната система може да се каже същото: взаимоотношенията между нея и тялото представляват „лабиринт от сложни взаимодействия…, а не еднопосочен детерминизъм“.

(3) Недостиг на хранителни вещества. При толкова хранителни продукти, се говори за недостиг на хранителни вещества. Защо? Защото храната на XXI век сякаш идва от другия край на слънчевата система. Не малко хора мислят, че ядейки редовно плодове и зеленчуци, се хранят здравословно и предоставят на организма си необходимите витамини и минерали. Но това съвсем не е истина.

Особено тревожен е недостигът на минерали. Този недостиг тръгва от липсата им в селскостопанските почви. И щом в почвата липсват минерали, то и в отгледаните на нея плодове и зеленчуци също липсват тези минерали. В някои страни (например Полша) това обедняване достига 60%-70%. Приемът на минерали като хранителна добавка също няма очакваните резултати.

Обедняването на почвата от минерали в крайна сметка е резултат от дейността на човека. А тази дейност и отношенията, в които влизат деятелите, са предмет и обект на изследване от страна на социологията.

Изкушавам се да приведа два цитата от дипломната си работа, писана през 1982 година. Идеите, заложени в тях, днес се смятат за социологическа баналност и въпреки това непрекъснато се забравят от съвременната медицина. „Здравето и болестта вече се опосредяват от социални фактори, или с други думи те се изменят под влияние на обществените условия, получавайки по този начин нови особености. Тези особености могат да се изучат само във взаимодействието на соматичното и психичното, на биологичното и социалното“. И малко по-нататък: „Социалните условия са: 1. – или причина за възникване, 2. – или основни условия за възникване, 3. – или съпътстващи фактори на редица заболявания“.

***

Деветото издание на „Патология“-та на Робинс (на английски) може да се закупи в България и горещо я препоръчвам на студентите по медицина. Горещо препоръчвам и на колегите социолози най-после да открият социологическите дисциплини в сферата на медицината, ако не за друго, за да ги освободят от тоталната им медикализация, която са наложили лекарите в тези области.

доц. д-р Божидар Ивков

ДОВЕРИЕТО В ЛЕКАРИТЕ НАМАЛЯВА

Етикети

доверие, лекари, physicians, trust

„Без общото доверие, което хората имат един в друг,самото общество ще се дезинтегрира, тъй като много малко отношения са основани изцяло върху това, което се знае със сигурност за другия човек, и много малко отношения биха се запазили, ако доверието не е толкова силно, или по-силно, от рационалното доказателство или личното наблюдение“
Георг Зимел „Философия на парите“ [1]

Поляците „бият“ тревога: „Полските пациенти са загубили доверието си в лекарите“. Под това заглавие на страниците на полския медицински портал http://www.termedia.pl, е публикуван материал, който представя резултатите от изследването „Публично доверие в лекарите“.

В американското списание New England Journal of Medicine (NEJM – October 23, 2014 Vol. 371 No. 17) е публикувана статията „Публичното доверие в лекарите“ ( Public Trust in Physicians) и в нея са представените резултатите от изследването на равнището на доверие, което получават лекарите като професионална група чрез общественото мнение. Констатира се, че доверието в лекарите „драматично спада“ – в сравнение с 2011 г., когато то е 73%, през 2013 година то вече е 56%. Българите и поляците са сред нациите, които имат най-ниско доверие в лекарите.

„Изследването е било проведено в периода 2011-2013 година в рамките на „International Social Survey Programme (ISSP)“, реализирано в 29 страни от научно-изследователски институти в тях, в рамките на международно сърудничество. Изследвани са два параметъра – доверие в лекарите като професионална група и индивидуалната удовлетвореност от полученото лечение по време на последната визита при лекаря. Данните, получени от респондентите в 29-те страни показват, че липсва зависимост между нивото на доверие, което изследваните лица имат към лекарите и индивидуалното удовлетворение от последната визита при лекаря“ – информира фондация „My Pacjenci“ („Ние, Пациентите“). Подобен резултат не е изненада, защото доверието в представителите на една от все още най-престижните професии, не се формира само от една визита при един лекар, а зависи от множество други фактори.

Данните от изследването показват, че на най-голямо доверие се радват лекарите в Швейцария, Холандия, Дания, Великобритания, Франция и – обърнете внимание – Турция (равнището на доверие варира от 83% до 75%). В дъното на ранг листата, т.е. страните, в които лекарите се радват на най-ниско доверие, попадат Хърватска, САЩ, Чили, България, Русия и Полша – в тях равнището на доверие варира от 58% до 43% (за България то е 46% и страната ни заема 27-о място). Става ясно, че по-малко от половината пациенти в България, Русия и Полша имат доверие на лекарите.

Относителните дялове на пациентите в същите тези три страни, които излизат удовлетворени от последната си визита при лекар, също са сред най-ниските. За България този относителен дял е 30%, т.е. по-малко от една трета. В Швейцария, Дания и САЩ относителния дял на удовлетвореност от последната визита при лекаря достига до 64%.

Тези резултати са обезпокоителни. Известно е, че голяма роля за успеха на всяко лечение има доверието на пациента в лекаря. Липсата на такова доверие може да „взриви“ още „на входа“ цялостното лечение и да затормози отношенията лекар-пациент. Известно е, също така, че доверието е важен фактор за успеха на прилаганата терапия и лекарства. То е основата, върху която се изгражда едно добро взаимно сътрудничество в процеса на лечение, особено при хроничните заболявания, когато срещите между пациента и лекаря са регулярни. Липсата на доверие в лекарите е проблем, който изисква намеса и решение, защото доверието няма да се възстанови от само себе си. Подобни резултати е важно да провокират дискусия с участието и на двете заинтересовани страни, за да се предприемат „възстановителни“ действия.

Разбира се трябва да се има предвид, че представените по-горе резултати показват една твърде обща картина, в която не намират място множество важни детайли. Например, на основата на моите наблюдения мога да твърдя, че е много вероятно доверието в лекарите при здравите хора да е по-високо в сравнение с доверието на хронично болните и хората с инвалидност. Или, че доверието в известни и добри хирурзи е значително по-високо в сравнение с доверието, което имат пациентите в своите лични лекари и т.н.

Освен това не е ясно кои фактори и как влияят върху формирането или загубата на доверие в пациентите спрямо лекарите. Доколко то се диктува от системата на организация на здравеопазване – поставено изцяло на пазарни принципи, и доколко от професионализма на самия лекар? С други думи, дали – и ако да, доколко – доверието в институциите оказва влияние върху доверието към конкретни представители на тези институции (имат се предвид министерство на здравеопазването, ДКЦ-та, болници и др. медицински институции)?

Дебатът за спадането на доверието на българските пациенти в българските лекари, е наложителен. Неглижирането на този проблем е изключително опасно за стабилността и развитието на обществото, защото пряко или косвено засяга както личното здраве, така и здравето на нацията. Ще приведа три по-общи извода на българската изследователка проф. П. Бояджиева, които струва ми се потвърждават подобна теза:

(1) Доверието произвежда социалност, а недоверието я разяжда – „Образно казано, социалната тъкан на нашето общество е разкъсана и „проядена” – тъй като хората се отнасят с недоверие помежду си и към социалните институции, те се оказват в жизнена ситуация, която всекидневно произвежда напрежение и несигурност“;

(2) В доверието е съсредоточен голям положителен потенциал – „Доверието е носител на жизнена „енергия” както за отделната личност, така и за обществото като цяло. Хората, които изпитват доверие към другите, не само се чувстват по-щастливи и удовлетворени, но и са по-толерантни към различните от тях. Доверието „зарежда” с позитивна сила като стимулира социалната ангажираност и активност. Затова развитието на българското общество като гражданско общество, в което хората са солидарни и активно отстояват личностните си позиции, означава в същност създаване на социална среда, излъчваща и формираща доверие“. Ако приложим този извод към сферата на здравето и здравеопазването, то бихме могли да кажем афористично: „Доверието е здраве!“ Колкото по-голямо е доверието към лекарите, толкова сме по-здрави ;

(3) Доверието е „деликатно” и сложно детерминирано социално явление – според П. Бояджиева доверието е сложен социален феномен, и неговата величина зависи от влиянието на множество фактори: социален статус, културен капитал, условия на ранна социализация и семеен културен капитал и др. [2]

Доверието – „незаменимата, но и невидимата ос на обществото“, както го нарича проф. Бояджиева, е сложен и деликатен социален феномен и той никога не може да бъде обяснен и разбран чрез еднозначни каузални връзки и взаимодействия. Ето защо дебатът за намаляването на доверието в българските лекари е просто наложителен. Проблемът е, че той едва ли ще се състои в скоро време.

Източници:

Polscy pacjenci stracili zaufanie do lekarzy http://www.termedia.pl/Polscy-pacjenci-stracili-zaufanie-do-lekarzy,14885.html

Blendon, R. J., J. M. Benson, J. O. Hero (2014) Public Trust in Physicians — U.S. Medicine in International Perspective. In: New England Journal of Medicine, October 23, Vol. 371 № 17, pp. 1570-72. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1407373

Бележки:

[1] Simmel, G. (1990) The Philosophy of Money. Ed. by D. Frisby. Translated by T. Bottomore and D. Frisby. Routledge, London and New York, 2nd ed, рр. 178-179. Цитат по: Бояджиева, П. (2009) Доверието – невидимата ос на обществото. В: Европейските ценности и днешното българско общество Университетско издателство „Св. Кл. Охридски”, София, сс. 31-64

[2] Бояджиева, П. (2009) Доверието – невидимата ос на обществото. В: Европейските ценности и днешното българско общество Университетско издателство „Св. Кл. Охридски”, София, сс. 31-64.

доц. д-р Божидар Ивков