Етикети
beneficial effects, лечение с метотрексат, положителни ефекти; rheumatic diseases, ревматични заболявания, токсичност, toxicity, treatment with methotrexate
Мнозинството хора с ревматични заболявания знаят, че едно от основните лекарства, прилагани в ревматологията, е метотрексата (MTX). Той се използва – или поне така би трябвало да бъде – съгласно препоръките на Европейската лига за борба с ревматизма (EULAR) в първата линия на лечение при някои широко разпространени ревматични заболявания. Въпреки това една голяма част от хората с ревматични заболявания (РЗ) не желаят да приемат този препарат, поради множеството му странични ефекти. Тук ще представя един материал, свързан с МТХ, като навсякъде, където смятам за необходимо ще правя свои коментари както върху представяните данни, така и върху начина им на представяне в полския текст.
Според проф. Бригида Квиатковска в ревматологията лекарството се прилага при ниски дози и е безопасно и с добри резултати – това е мнението на лекар. За съжаление няма мнения на хора, прилагали препарата.
Използването на МТХ в ревматологията е обвито с множество митове – от години продължават дебатите за безопасността на неговото прилагане, за максималното количество лекарство, което може да се пие на ден и – в крайна сметка най-важното – за това, какви са полезните ефекти за хората с РЗ.
Какъв е индексът на токсичност?
Според доклада на проф. Бригида Квиатковска, изнесен по време на 33-та Конференция на ординаторите и ръководителите на ревматологични клиники – Варшава 8-9 май 2014 г., от 1986 година (вече почти 30 години) насам са проведени множество дългосрочни изследвания, които показват безопасността и успеха на МТХ при хора с ревматоиден артрит и псориатичен артрит.
Едно от първите изследвания (Weinblatt, M. E. i wsp. J Rheumatol. 1998; 25: 238-42), в което в продължение на 11 години са наблюдавани 26 пациенти с ревматоиден артрит, показало 50% редуциране (намаляване) на болезнените стави и над 65% редукция на ставите с оток. Отбелязано е статистически значимо намаляване на дозите на приеманите гликокортикостероиди.
В изследването 10 човека са били наблюдавани през цялото време (11 години), 3-ма болни са прекъснали лечението поради нежелани реакции (2-ма с възпаление на белите дробове и 1 с алопеция).
Индексът на токсичност – каквото и да означава това – за хората с РЗ при МТХ е 4.32 – същия като при azatiopryn и по-нисък в сравнение с този на prednizon, който е 5.34. Сyklofosfamid-ът пък е с индекс на токсичност 6.08.
Без да съм чел оригиналния материал, представящ тези данни, поне за мен има два съществени проблема. Първо, броя на изследваните лица е 26 – твърде малък. И второ, борави се с абсолютни цифри и относителни дялове по начин, който – поне за мен – е некоректен.
По-нататък проф. Квиатковска пояснява, че в първата линия на лечение според препоръките на EULAR, лекарите разполагат с: metotreksat, sulfazalazyn и евентуално leflunomid. В комбинираната терапия може да се използва и arechin, но по принцип посочените по-горе три медикамента оформят първия „защитен вал“ срещу ревматоидния и псориатичния артрити.
Факторът за токсичност на МТХ е сравним с този на други, стандартно прилагани препарати, „от които пациентите не се притесняват“. Индексът на токсичност е значимо по-нисък в сравнение с гликокортикостероидите, „които до този момент били широко прилагани, а пациентите приемали лечението с тях без притеснения – отбелязва професорът“. Подобни твърдения, според мен, са твърде тенденциозни, неверни и създават невярна представа за ситуацията. Съмнявам се, че някой приема с широко отворени обятия едно токсично лечение. И още, когато човекът с ревматично заболяване е „притиснат до стената“ от силната физическа болка, от обездвижването, е готов да приеме всичко само и само да спре болката, „да му светне пред очите“. Тази готовност не означава липса на притеснение, не означава липса на загриженост за собственото бъдеще. Вероятно поради липсата на загриженост в лекарите за бъдещето на пациента, тя отсъства и от анализите и подходите им към проблемите. Важно е да бъде овладяна кризата и пациентът да бъде изписан с подобрение. Останалото е без значение. Сигурен съм, че подобна теза е твърде спорна и все пак тя заслужава внимание.
Първо диагностиката
Смята се, че най-безопасната и успешно действаща доза на МТХ, която е препоръчана и от EULAR, е 25-30 mg/седмично. Същевременно най-често срещаните странични ефектки от приема на лекарството са свързани с: (според изследването: Drosos, A. Int J Clin Rheumatol. 2012; 7: 179-189)
– увеличение на трансаминазите – 10%-43%;
– стомашно-чревни смущения – 20%-65%;
– анемия – 10%-15%,
– левкопения – 12%;
– тромбоцитопения – 12%;
– главоболие и виене на свят – 8%-10%;
– опадане на косата – 8%.
Всеки пациент, на който се предписва МТХ, трябва да е диагностициран. В процеса на лечение при лица с ревматоиден артрит трябва да се проследява дали евентуално не се появяват промени в белите дробове, което може да засили токсичността на МТХ. Дали това се прав в България – и ако да как и през какви периоди от време, могат да кажат само хората, приемащи МТХ. По-нататък се казва, че не се наблюдава повишен риск от смърт поради промени в белите дробове при хора с ревматоиден артрит, използващи МТХ (Convay, R. Arthritis Rheum. 2013: doi:10.1002/art.38322). Изследван е черния дроб от гл.т. на следалкохолни промени, стеатоза, прекарано вирусно възпаление, но какви са резултатите от тези изследвания в полския материал не се споменава.
С използването на МТХ в ревматологията е тясно свързана мониторинговата диагностика за успешност и безопасност на лечението с МТХ. „Всички странични ефекти, предизвикани от прилагането на МТХ в ревматологията са обратими“ – казва проф. Квиатковска. Благодарение на проследяването лекарството може да бъде спряно в най-подходящия момент. Прекрасно. Но тази обратимост, за която говори проф. Квиатковска най-често е свързана с приема на други, възстановяващи лекарства – затворения кръг, обслужващ интересите на фармацевтичните компании. Всъщност, поне според мен, каквито и изследвания да се цитират, няма нееднозначно доказано равнище на успеваемост в лечението с МТХ. Успешно лечение при ревматичните заболявания на този етап означава: влизане в трайна ремисия без странични ефекти от лечението.
Според препоръките (Група 3E), имащи за цел да се следи хепатотоксичността на МТХ, е необходимо преди започването му да се направят изследвания: ALT, равнище на креатенин, левкоцити. Те се повтарят на всеки месец и половина до стабилизиране на дозата, а след това на всеки 3 месеца. Това дава възможност да се предпази черния дроб от увреждане. Дали и как се прави този мониторинг в България, също ще кажат хората с ревматични заболявания.
Pancytopenia, или промени в кръвната картина се наблюдават при около 0,6-1,4% от хората, лекувани с МТХ. Изключването на МТХ от лечението поради цитопения се наблюдава при около 5,9%; по принцип след две седмици настъпва нормализиране на кръвната картина (Rau R. I wsp. Clin Exp Rheumatol. 2004; 22: 83-94).
Като цяло само при около 5% от хората, лекувани с МТХ страничните ефекти са толкова сериозни, че налагат изоставяне на лечението с този препарат. Този относителен дял ми се струва занижен.
Лекарство, прилагано продължително време
От друга страна, както посочват данните от изследванията (Pincus, T. Arthritis Rheum. 1989, 32: 128), след пет години лечение с МТХ 57% от хората, прилагащи тази терапия продължават да вземта МТХ, срещу 20%-25% от хората, лекуващи се с други подобни препарати. Според най-новите изследвания се оказва, че след 10 години лечение с МТХ 61% продължават лечението си с МТХ (Krause, D. Clin Exp Rheumatol. 2014 28 kwiecień. Online 1.05.2014. Praca w druku).
Тези данни свидетелстват, че „толерантността ма метотрексата и профила на неговата безопасност, са по-високи по отношение на други стандартни лекарства, модифициращи протичането на заболяването, които болните са принудени по-рано да изключат поради нежелани ефекти“ – отбелязва проф. Бр. Квиатковска. Това твърдение най-вероятно е вярно, но не е достатъчно.
Според данните от различни изследвания МТХ е единственото лекарство LMPCh, което удължава живота: т.е. хората, които приемат MTX живеят по-дълго от тези, които не го приемат. Защото не се наблюдава статистически значимо намаляване на риска от смърт при хората с РА, които не пият МТХ и лекувани с други LMPCh препарати (Choi HK i wsp. Lancet 2002; 359: 1173-77).
В същата публикация се посочва, че риска от смърт при хора, лекувани с МТХ, намалява с 40%, а риска от смърт поради сърдечно-съдово заболяване намалява с 60%.
Според данни от друго изследване (Guin A. i wsp. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2013; 43: 48-54) излиза, че една година след като е започнало лечението с МТХ при 79% от лицата са намалели артериалните плаки, които са маркер за атеросклероза.
Следователно приема се – на основата на данни от EBM, че лицата с ревматични заболявания, приемащи МТХ, имат повече ползи, които значително превишават рисковете от приема на лекарството.
В сравнение с други, използвани в ревматологията препарати за лечение, МТХ показва значително по-ниска токсичност.
Ревматологът е длъжен да осведоми човека с ревматично заболяване за ползите и опасностите от прилагането на един или друг вид лечение. Същевременно изследванията показват, че едва 40% хората с ревматични заболявания следват стриктно предписанията на ревматолозите по отношение на предписаната им терапия.
За съжаление още няма измислени тестове, които да показват предварително поне вероятността от проява на едни или други странични ефекти от приема на МТХ или друго лекарство. Така за пациентът, който се чувства добре МТХ е 100% полезен и добър препарат. При този, при който се проявява един или повече странични ефекта препарата е 100% вреден и неефективен. Така че трябва да се отнасяме с повишено внимание към резултатите от подобни изследвания. Дори и да се приеме, че всички съмнения и несъгласия, изказани тук от мен, са неоснователни, самият факт, че те съществуват – не само в мен – поставя много остро въпросът за доверието на пациента към лекаря, за доверието на хората към данните от различни изследвания, най-често финансирани от фармацевтичните компании, производителки на лекарствата, предмет и обект на дадено изследване.
Някой би могъл да ме обвини, че съм параноик. Възможно е. Но, както казва, Джоузеф Хелър „Това, че си параноик, не означава, че никой не те дебне“.
Източник: Metotreksat – mity i fakty. Co o stosowaniu tego leku mówią badania. W: Rynek zdrowia, 24-06-2014 http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Reumatologia/Metotreksat-mity-i-fakty-Co-o-stosowaniu-tego-leku-mowia-badania,142024,1011.html
доц. д-р Божидар Ивков
