Етикети

,

Кратко въведение

Настоящата публикация представлява втора част на презентацията, представена на 28 септември 2012 г. в Благоевград по време на информационния семинар на тема: „Пациентите с ревматични заболявания в България – живот между болка и надежда”.

Вече споменах на друго място[1], че се наложи да разделя тази презентация на две относително самостоятелни части: едната, свързана с разпространението на и последиците от хроничната физическа болка, а другата, която представям тук, е изцяло посветена на преживяването на хроничната физическа болка[2].

Дефиниция на хроничната физическа болка (ХФБ)

Известно е, че множество хронични заболявания – неврологични, мускулно-скелетни, ревматични и др. – предизвикват често повтаряща се, постоянна, съпътстваща непрекъснато живота на човека, физическа болка. Обикновено тя се определя като хронична физическа болка.

В съвременната медицина и в контекста на биомеханичния модел на болестта, на ХФБ й е отреден статута на симптом. Това обаче е вярно само до някъде.

Според Международната асоциация за изучаване на болката (IASP), болката представлява „неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с реални или потенциални увреждания на тъканите или описвано с термините на такива увреждания”. За целите и потребностите на медицинските науки и практика тази дефиниция е приложима. Същевременно тази дефинниция не разкрива достатъчно субективните измерения на преживяването на ХФБ.

Според Дейвид Морис: „Болката със сигурност е резултат от биохимичен процес. Но нервните пътища и телесните рефлекси не разказват цялата история. Болката е субективно преживяване, може би е архетипът на субективността, който се преживява само в самотата на нашите индивидуални умове. Това, като допълнение, винаги се насища с видим или невидим отпечатък на специфични човешки култури. Ние научаваме как се усеща болката и се учим какво означава това… Това, което има най-голямо значение при болката в крайна сметка е извън лабораторията – може би това са личните и социалните значения, с които ние и нашата заобикаляща ни култура ги натоварваме”[3]. С други думи, болката не е само биохимичен и физиологичен процес, тя е и социо-културен феномен, конструкт, който се променя през различните исторически епохи и в различните социо-културни контексти.

Хана Аренд – световно известен съвременен социолог, споделя подобни виждания за ХФБ. Според нея „… най-интензивното от познатите ни чувства, способно да заглуши всички други преживявания – именно усещането на силна физическа болка, е едновременно най-личното и най-трудното за споделяне. То вероятно не е единственото преживяване, което не успяваме да формираме така, че да може да се появи в публичната сфера, но фактически ни отнема чувствителността към действителността до такава степен, че можем да забравим за нея по-бързо и по-лесно, отколкото за каквото и да било друго”[4].

При опит да се обединят в някаква степен и да се изразят тезисно идеите, заложени в разсъжденията на Д. Морис и Х. Аренд, вероятно би се получило следното:

● Болката е резултат от биохимичен процес;

● Болката е субективно преживяване, което се преживява само в самотата на нашите индивидуални умове. Усещането на силна физическа болка, е едновременно най-личното и най-трудното за споделяне преживяване;

● Болката носи видим или невидим отпечатък на специфични човешки култури;

● Учим се как се усеща болката и се учим какво означава това;

● Усещането на физическа болка отнема чувствителността към действителността и изолира човекът от действителността;

● Най-голямо значение при болката имат личните и социалните значения, с които ние и нашата заобикаляща ни култура ги натоварваме.

Хроничната физическа болка е проблемна действителност[5], дори твърде проблемна действителност. Тя е изцяло лично преживяване на човека (изпитващ такава болка), към което никой друг няма пряк достъп. Хроничната физическа болка е проблемна действителност и поради своята продължителност – тя може да продължава с години, дори с десетилетия, а личностните и социалните последици от нея са огромни.

Какво означава преживяване на ХФБ?

Терминът „преживявам” е многозначен и когато говоря за преживяване на ХФБ е важно да изясня, какво значение му се придавам. Преживявам означава изпитване на чувства, мисли, настроения. Освен това означава прекарване на живота, или както са казвали нашите деди – поминувам. В думата „преживявам” мога да вложа и идеята, че намирам сили да издържа нещо, да изтърпя някакво нещастие. И накрая под преживявам може да се разбира, че живея повече от другите – например „Стар е, но може да преживее всички ни”[6].

В контекста на разглежданата тема под „преживяване” разбирам: начинът, по който човек възприема болката; смислите и значенията, които той приписва на симптомите и на самата болка. С други думи, процес на лично преживяване – самото търпене и изтърпяване на болката, в хода на което на болката се придават различни смисли и значения. Тези смисли и значения са исторически и социо-културно обусловени.

ХФБ като опит

Разглеждането на болестта като опит, се е утвърдил в принципните терминологични различия. Подобно на болестта и болката се разглежда като опит. Според Розалинда Рей – автор ма мащабен труд, посветен на историята на представите за болката, има два термина: sufferre и doleo. „Първият обозначава личното преживяване, самото понасяне, в процеса на което на болката се приписват различни значения; вторият – може да бъде използван в конструкции с безлични субекти, употребява се в безлична форма и обозначава определен психофизиологичен механизъм, в който психичното предварително е изтълкувано като част от физическото”[7].

Американският медицински антрополог А. Клайнман различава болестта като illness и disease[8]. Illness – това е сферата на субективните реакции на човека спрямо появилите се „симптоми”. Това е сферата на неговите „оценки, преживявания, това е самия живот на болния в условия на нарушена функция и ограничаване на възможностите”. Illness е опитът с болестта, „опит, който включва класификацията и обяснението на страданието от самите заболели, техните опасения и надежди, самолечение, корекция на поведението, в т.ч. и решението за обръщане към лекар”. Болестта като illness имплицитно предполага „лични проблеми, свързани с функционирането в обществото, загуба на възможности…”. Именно с оплакванията от illness човек отива на лекар и описва „illness на приетия в дадена култура език”. Лекарят от своя страна обаче има професионалната задача „да преведе illness на езика на disease, т.е. на езика на „патологията”, на теоретичното обосноваване на възникналите функционални нарушения”[9].

По този начин лекарят свива, стеснява проблемът, като се отдалечава от „всичко екзистенциално и социално, което присъства в illness” и „тълкува проблемът със здравето в съответствие с детайлната номенклатура и таксономия, с медицинската нозология, като по този начин създава нова диагностична единица – самата патология”[10]. И ето тук, в процеса на този превод от езика на illness на езика на disease – в процеса на лечение, се генерира „потенциална, а често и реална конфликтна ситуация”. Тук Клайнман има предвид хронично болните, които са принудени дълго да продължават да живеят със своите заболявания. „Доколкото субективния фактор – той е по-важен за опита при протичане на хроничните заболявания, за честотата и продължителността на периодите на обостряне и ремисия – в обичайната медицинска практика напълно се игнорира, лечението става неефективно”[11].

Алфред Шютц – създателят на феноменологическата социология, както е известно, синтезира философията на Хусерл с теориите на Макс Вебер и Мийд. Според Шютц същината, ядрото на реалността в преживяванията на индивида представляват света в неговата достижимост. И това не е само „зоната за манипулиране” на Мийд, това са и вещите, достъпни за сензориката – зрение и слух.

Шютц смята, че успоредно със света, който за индивида се намира в актуална достижимост (hic), съществува и свят, в потенциална достижимост (illic). „Двете зони на потенциалност, коренящи се в миналото и бъдещето, Шютц – следвайки Хусерл, основава върху ретенциите[12] и протенциите[13], а те са организирани съответно от идеализацията „аз мога да направя това отново” („светът в пределите на възстановената достижимост”) и идеализацията „и т.н., и т.н.” („светът в пределите на достижимата достижимост”)[14]. Какво се случва обаче ако светът никога повече не може да бъде върнат или поставен в миналата зона на достижимост? Ако структурата „аз мога да направя това отново” престане да работи, при това необратимо? Ако достижимото се превръща в недостижимо? Ако опитът „аз мога” се предшества, превръща се във вторичен в сравнение с опита „аз не мога”? Ако структурата „и т.н., и т.н.” просто не изплува в съзнанието на човека, който осъзнава и знае, че никакво „и т.н.” няма и никога не е имало в него?

Според американския философ и специалист по биоетика Дрю Ледър от феноменологическа гл.т. не е възможно да се изясни здравето като изначален опит. То е разбираемо само, когато се появи опита с болката, с боледуването, когато всяко „аз мога” става видимо и осезаемо само в ситуации на „аз не мога”. Това, което всеки човек изначално може, в ежедневието той не го забелязва. В момента обаче когато неговите възможности бъдат ограничени и той почувства някакво не-можене, тогава започва да осъзнава истински опита „аз мога”[15].

С други думи, „сама по себе си болката има структурата на опит, изоморфната структура на опита с болестта. Това е опитът „аз не мога”. И болестта, и болката идват като ограничение на опита „аз мога”, като манифестация на крайността на човека, насилствено разкриване на границите на неговите възможности”[16].

За медицинската антропология и за социология на болката ключов проблем представлява проблемът за хроничната болка. За Дейвид Морис тя е „скрита епидемия”, епидемия, оставаща в сянка[17]. Този проблем е толкова значим, че към болката изследователите започват да се отнасят към нея не само като към симптом, но и като към диагноза: „Болката вече не може да се представи във вид на спътник, който се върти около болестта, болката само се издига в центъра. Самата болест, подобно на спътник, започва да се върти около болката”[18].

Преживяване на ХФБ

Болката може да се преживява като локализирана в конкретно място или орган на тялото, а също и като „подвижна, жива субстанция”, придвижваща се по тялото. Болката се преживява и като „знак”, който трябва да ни информира за нещо съществено въпреки нея. Всички „естествени” усещания в крайна сметка са опосредени от културните конструкти на болестта и здравето”[19].

Опитът, преживяването на болката има антиномичен (противоречив), амбивалентен характер – от една страна е факт конфликт с тялото, разчупване, криза на цялостността-персоналността, от друга страна – мъчителна индивидаулизация.

Амбивалентността на болката, според Лехциер, може да се опише и с помощта на опозицията чуждо/собствено. Болестта нахлува в тялото на човека и се преживява в качеството й на това, което „е дошло някъде отвън, което не е в нашата власт, което се стреми да ни подчини, което започва да живее в нас собствен живот, напомняйки живо същество”. Подобен – по Сартр – „анимизъм на болката”, когато „тя се представя като живо битие, което има своя собствена продължителност, свои навици”[20], присъства практически във всички автонаративи на пациентите[21].

Хроничната физическа болка трансформира, преструктурира жизнения свят на човека. В своите наративи хората с ХФБ възпроизвеждат опитът с анимизма на болката и опитът с нейната амбивалентност, отчуждение от тях самите и едновременно с това индивидуализация.

Тук е важно да се направи едно малко отклонение. В своите изследвания Байрон Гуд се позовава на понятието свят във феноменологията (което В. Лехциер[22] за краткост формулира като взаимовръзка на значенията) и на представата за множественост на световете, формулирана от А. Шютц: ежедневния свят (Lebenswelt), сънищата, фантазиите, науката, изкуството, религиозния опит и др.п. Така Гуд отграничава още един свят: „светът на хроничната болка”[23]. Той противостои на ежедневието, на всички негови конституиращи структури.

За ежедневния жизнен свят, според Шютц, са присъщи:

1) цялостност на субекта – тук човекът е господар на своето тяло, на своите постъпки, той действа чрез тялото си, постига и въздейства на света. В света на хроничната болка тялото на човека се превръща във враг номер едно[24];

2) жизненият свят това е светът на работата. В света на хроничната болка работата се разрушава, човек е в непрекъснат нервен срив, той не може да работи;

3) личното възприятие на времето, „вътрешното време” се синхронизира с външното, със социално организираното, с общото време. В света на хроничната болка вътрешното и външното време са се разсинхронизирани[25]. Вътрешното време се забавя, а външното протича по-бързо, загубва се.

***

Според А. Клайнман опитът с болестта (в т.ч. и с болката) включва различни значения, които са реални и потенциално (не се проявяват веднага) изменчиви под влияние на обстоятелствата, т.е на социалния контекст. А в него са втъкани нишките на културата на обществото. Схващането на значимостта, разбирането на важността на „субективните значения на болестта винаги се случва вътре във взаимоотношенията: между съпрузи, деца, приятели, тези, които полагат грижи, самият пациент”. И когато има ситуация на хронично заболяване, на изпитване на хронична физическа болка, всички споменати социални актьори осъзнават, че значението на болестта, на болката, с което ги натоварва човекът, могат или да съдействат на лечението и изтърпяването на болката, или да го затруднява, да утежнява изпитването на болка; „да задълбочи или да облекчи симптомите”[26].

Възприемане на ХФБ

ХФБ може да се възприема по различен начин:

ü Загуба (основно значение)

ü Изпитание

ü Наказание (напр. за морален провал)

ü Съдба

ü Слабост

ü Абсолютно зло (религиозен смисъл)

ü Повод за гордост, мъжественост и издръжливост

ü Житейска катастрофа (особено за хората от най-ниските социални прослойки)

ü Вина

ü Загуба на лична значимост[27]

Най-често болката се преживява като своеобразна социална смес от две или повече значения, които й се придават. Загубата обаче е основното значение, което се придава на ХФБ и е свързано със загубата на опита „аз мога”, със загубата на възможности, на бъдещо развитие, с необходимостта от тотална промяна на житейските планове и т.н. Загубата – под една или друга форма, се среща във всички наративи на хората с ХФБ.

Как ще се преживява болката зависи от множество фактори. Може би едни от най-важните фактори са:

  • Ø възраст и пол,
  • Ø социална ситуацията и социален контекст,
  • Ø социално-икономически статус и социални позиции
  • Ø предишен опит и актуални очаквания,
  • Ø психологическа структура на личността и праг на поносимост на болка;

Не винаги възприемането на болката е пропорционално на интензитета на увреждане на тъканите или на нежелания стимул.

При хора, определяни като свръхчувствителни, острата болка често предизвиква безпокойство, а хроничната болка е по-вероятно да доведе до депресия.

Всички хронично болни, всички хора с ХФБ живеят в ситуация на постоянна заплаха от „предателство на тялото” – и най-малките изменения в състоянието могат да повлекат ужасни последствия. Тази заплаха от предателство на тялото, както и загубата, може да се превърне в страшна вина пред близките хора, в усещане за загуба на личната значимост, за превръщане на движението на живота по наклонена надолу плоскост.

Преживяването на ХФБ съвсем не е толкова просто и еднозначно, колкото обикновено се представя от съвременната медицина. Нещо повече, това, че ние можем да не го разбираме нито намалява ХФБ, нито я прави по-лесно преживяема. Игнорирането на субективните смисли и значения, на екзистенциалния опит на хората с ХФБ, която се превръща в част от биографията на човека, днес в медицината е по-скоро правило, отколкото изключение. Това оказва влияние върху ежедневния живот на човека с ХФБ, на способността му за социална мобилност, социална адаптация, на неговата самоидентификация.

С други думи, съвременната медицина и здравеопазване не са достатъчно ефективни в процеса на контрол над ХФБ. И тук водеща роля има системата на здравеопазването и по-конкретно здравната бюрокрация, която често – в името на финансови икономии, пренебрегва човекът. Той е превърнат в обект на административни правила, в източник на доходи, здравето му е стока, а лекарят е сведен до ролята на ЕТ, търгуващ със здравни услуги и здраве.

Заключителни бележки

Пътят на пациента с хронична болка през системата на здравеопазването може да бъде дълъг, сложен и неефективен, а това също се превръща в източник на страдание.

В медицината продължава да господства биомеханичния модел на болестта. В контекста на този модел (разпространяван чрез медикализацията в обществото) медицината и системата на здравеопазване са превърнали в медицинско табу психиката и нейното влияние върху тялото. Днес никой като че ли не оспорва влиянието на психиката върху физиологията на организма. Все пак на практика медицината последователно подминава тези въпроси. Достатъчно е да се направи един преглед на медицинската литература и в програмите на медицинските конференции.Медицината механично е разчленила човекът на областите на отделните специалности, раздробени на все по-дехуманизирани детайли. При тази ситуация неминуемо човекът като субект, като личност, отсъства от медицината, от здравеопазването и неминуемо се стига до конфликт на интерпретациите на на лекаря и пациента на ХФБ[28].

Бюрокрацията и административните бариери в достъпа до здравни услуги, заедно с медикализацията на живота и пренебрегването на субективните смисли, придавани на ХФБ са в основата на много от съществуващите проблеми, свързани с ХФБ.

Дехуманизацията на съвременната медицина не е въпрос на нечувствителността на лекарите – тя е системен проблем, произлиза от приетата парадигма за човека като машина и борбата с болестите. Успоредно с развитието на медицината това състояние на нещата може дамо да се задълбочава. Често против волята на хората, които я практикуват и които просто са наврени в тази медицинска машинария. Лекарите са обвързани с непрекъснатото професионално развитие, заливани са с невъзможна за осмисляне специализирана информация от фронтовата линия на научните изследвания[29].

Въпреки значителния напредък на медицината и огромните пари, влагани в нея, много болести не само не отстъпват, а тъкмо обратното – придобиват размера на епидемии. Същото се случва и с ХФБ – често приемана само като симптом. Резултатът: ниска ефективност, разрастване на проблема и недоволство на хората с ХФБ.

 доц. д-р Божидар Ивков


[1] Ивков, Б. (2012) Хроничната физическа болка – разпространение и последици. https://bojidarivkov.wordpress.com

[2] Тази част от презентацията бе представена по време на „Трета национална конференция по остеопороза и остеоартроза с международно участие”, проведена в град Сандански 22-24 ноември. Домакин и организатор на коференцията бе Българското медицинско дружество по остеопороза и остеоартроза (БМДОО).

[3] Morris, D (1991) The Culture of Pain. University of California Press, Berkeley. рр. 14-15

[4] Arendt, H. (2000) Kondycja ludzka. Wydawnictwo „Aletheia”, Warszawa

[5] Baszanger, I. (1992) Deciphering chronic pain. In: Sociology of Health & Illness. Vol. 14 (№ 2), pp. 181-215

[6] Андрейчин, Л., Л. Георгиева и кол. (1963) Български тълковен речник. Второ издание. ДИ „Наука и изкуство”, София, с. 687

[7] Виж: Rey, R. The History of Pain. Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts, London. 1995, p. 2. Цитат по: Лехциер, В. (2010) Феноменологические основания медицинской антропологии. В: Логос, № 5 (78). с. 184

[8] Kleinman A. The Illness Narrative. Suffering, Healing, and the Human Condition. NY: Basic Books, 1988, p. 14.

[9] Лехциер, В. (2010) Феноменологические основания медицинской антропологии. В: Логос, № 5 (78), с. 184-185

[10] Kleinman A. The Illness Narrative. Suffering, Healing, and the Human Condition. NY: Basic Books, 1988, p. 5. Цитат по: Лехциер, В. (2010) Феноменологические основания медицинской антропологии. В: Логос, № 5 (78). с. 185.

[11] Лехциер, В. (2010) Феноменологические основания медицинской антропологии. В: Логос, № 5 (78), с. 185.

[12] Ретенция – задържане. Бел.ав.

[13] Протенция – актът на проециране в бъдещето на придобитото знание предполага задържане, т.е. спомняне на миналите усещания; именно с помощта на нашите чувства или минал опит ние предчувстваме или „проникваме” в бъдещето – бел.ав.

[14] Шюц, А. Избраное: Мир, святящийся смыслом. М., 2004, с. 419. Цитат по: Лехциер, В. (2010) Феноменологические основания медицинской антропологии. В: Логос, № 5 (78). с. 186.

[15] Leder, D. The Absent Body. Chicago and London: University of Chicago Press, 2009, p. 89

[16] Лехциер, В. Л. Субьективные смыслы болезни: Основные методологические различия и подходы к исследованию. В: Социологический журнал, № 4, с. 26.

[17] Morris, D. (1993) The Culture of Pain. University of California Press, Berkeley, L.A., London, p. 57

[18] Morris, D. (1993) The Culture of Pain. University of California Press, Berkeley, L.A., London, p. 75.. Цитат по: Лехциер, В. (2010) Феноменологические основания медицинской антропологии. В: Логос, № 5 (78), с. 187.

[19] Mattingly, Ch., C. L. Garo (2000) Narrative and the Cultural Construction of Illness and Healing. University of California Press, Berkeley. Цитат по: Лехциер, В. (2010) Феноменологические основания медицинской антропологии. В: Логос, № 5 (78), с. 190.

[20] Сартр, Ж-П. (2002) Бытие и Ничто: Опыт феноменологической онтологии. ТЕРРА – Книжный клуб; Республика. Москва, с. 355.

[21] Лехциер, В. (2010) Феноменологические основания медицинской антропологии. В: Логос, № 5 (78), с. 192-193.

[22] Пак там, с. 194

[23] DelVecchio Good, М.-J., P. E. Brodwin, B. J. Good, A. Kleinman (Eds.). (1992). Pain As Human Experience: An Anthropological Perspective. University of California Press, Berkeley and Los Angeles, р. 37.

[24] Пак там, p. 37.

[25] Пак там, с. 40.

[26] Лехциер, В. Л. Субьективные смыслы болезни: Основные методологические различия и подходы к исследованию. В: Социологический журнал, № 4, с. 29

[27] Виж: DelVecchio Good, М.-J., P. E. Brodwin, B. J. Good, A. Kleinman (Eds.). (1992). Pain As Human Experience: An Anthropological Perspective. University of California Press, Berkeley and Los Angeles. // Morris, D (1991) The Culture of Pain. University of California Press, Berkeley. // Scarry, E. (1985) The body in pain: The making and unmaking of the world. Oxford University Press, New York. //

[28] Виж например Medycyna a zdrowie, 2012. http://ekomedycyna.net.pl/?p=301#_edn19

[29] Пак там.