Етикети

, , , ,

Kleinman, A. (1988) The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human Condition. Basic Books, New York. ISBN13: 9780465032044

В книгата си „Наративи на болестта: страдание, лечение и човешко състояние” харвардския психиатър и антрополог показва, че интерпретацията на преживяването на болестта е изкуство, чието пренебрегване от съвременното медицинско образование има трагични последици и представя убедителни аргументи в полза на преодоляване на пропастта между пациент и лекар. Изследванията на Клайнмън са на основата на двадесетгодишен клиничен опит с хронични заболявания.

А. Клайнмън прави разлика между понятията „illness” и „disease” и обяснява, че работата на лекаря е да преконфигурира пациентските културно-оформени „проблеми с болестта” (преживяване на симптомите и страданието) като наративи и техническите „болестни проблеми” (анатомични или физиологични промени). Според него, за да се осигурят добри грижи, лекарите трябва да се научат да слушат и разбират интерпретациите на пациентите, които те правят на своите заболявания. Голяма част от грижата за хронично болните трябва да представлява поведението „съпричастни свидетели”, което помага на хората да придават смисъл и стойност на преживяванията на болестта. Точно затова е тази книга.

***

Струва ми се, че най-добре това класическо изследване може да бъде представено чрез няколко цитата:

„…традиционната система на разположение на приоритетите в сферата на медицинското образование и организацията на медицинските грижи, характеризираща материалистическата насоченост на биологичния механизъм на заболяванията, изключва такъв вид анализ. Традиционната система отклонява вниманието на клиничните лекари, пациентите и членовете на техните семейства от разпознаването на скритите значения на болестта, което затруднява разпознаването на безпокоящите, но потенциално излечими неразположения, възникващи в живота на болните. Биомедицинската система заменя тази като че ли „неопределена” и поради това обезценена психологическа заинтересованост със значенията на научно „определените” и поради това преоценени технически търсения на възможности за осъществяване на контрол над симптомите. Това опасно изместване на акцентите е сериозна грешка на съвременната медицина: то обезоръжава лекаря и лишава от сили хронично болния” (с. 9)

„Тях са ги учили да се отнасят с подозрение към това, как пациентите описват своите болести (illness) и как ги обясняват. Формата на тези описания (narratives) и обяснения може да акцентира върху болестния процес; съдържанието може да заблуди лекаря. Принципите на работа на специалиста по диагностика, не предполагащи доверие към субективното мнение на пациента до тогава докато изложените сведения не се подложат на проверка и, следователно, не станат „по-обективни”, могат да влошат медицинското обслужване на хронично болните. Очевидно е, че и хронично болните пациенти осъзнават, че грижата за тях е бреме за здравеопазването. Преживяването на болестта не е легитимно за специалиста в областта на биомедицината; това преживяване скрива от него следите на болестните физиологически изменения; обаче за този, който се грижи за хронично болния и добре изпълнява своите задължения, тези преживявания са основа… Признаването на пациентския опит с преживяването на болестта (illness) – неговото оправдаване и съчувствено изслушване, е главна задача в грижите за хронично болните, тази задача обаче се характеризира с трудността на изпълнение с тази регулярност и последователност, които се налагат от хроничния характер на заболяването” (с. 17)

„…както поведението на болния, така и задачите на лекаря се намират по-близо до хуманитарните науки, в които тълкуването е основен вид дейност” (с. 42)

„За хронично болните детайлите са всичко. За да се справи с хроничната болест, е необходимо регулярно да се следят и най-малките физически процеси. Голямо внимание се отделя (понякога ежечасно) на специфичните особености на обстоятелствата и събитията, които могат да бъдат потенциални причини за влошаване на състоянието. Ежедневно се появява стремеж да се ограничи влиянието на някои провокиращи фактори. Необходимо е да се вземат отнемащи силите решения за това, кога да се започне или завърши някакво действие, кога да се премине от по-слаби препарати към по-силни и кога да се обръща за помощ към професионалист. И всичко това се случва на фона на активния живот, изпълнен с напрежение, превратности и ликувания…” (с. 47)

„Хронично болните се превръщат в тълкуватели както на добрите, така и на глуповатите предзнаменования. Те са архивари, изследващи безпорядъчно разположени документи, отнасящи се до изминалия опит. Те са хора, водещи дневник и записващи в него дори и най-незначителните трудности и триумфи. Те са картографи, нанасящи на картата старите и новите територии. Те са и критици, оценяващи артефактите на болестта (цветът на слюнката, мекостта на стола, силата на болката в коленете, размерът и формата на повредената кожа)… Създаваните от пациентите модели, обясняващи хроничната болест, откриват практическите, отнасящи се до поведението възможности за нейното лечение; те позволяват на болните да привеждат в ред своите симптоми, да съобщават информация за тях и, следователно, символно да ги контролират” (с. 48)

По такъв начин пациентите подреждат своето преживяване на болестта (това, което то означава за тях самите и техните близки) като личен наратив. Наративът за болестта е история, разказана от пациента и преразказвана от близките му, за да се свържат отделните събития с дългия период на страдание. Линията на сюжета, основните метафори и риторически средства, от които се изгражда наратива за болестта, са взети от културните и индивидуалните модели на организация на преживяванията по такъв начин, че да притежават значение, а също и за ефективно предаване на тези значения. Тези текстове-модели формират и даже създават преживявания по протежение на дългия период на протичане на хроничното разстройство. Личният наратив не просто отразява преживяването на болестта, а по-скоро внася своя принос в преживяването на симптомите и болевите усещания” (с. 49)

За практикуващите лекари (подобно на изследователя) е важно да се ориентира в своите собствени интерпретативни схеми, които – подобно на пътна чанта – са препълнени с лични и културни предубеждения … Те са длъжни да знаят, къде заинтересоваността от терапевтичния план се подлага на изменения под въздействието на желанието да се подтвърди научната хипотеза, да се издаде научна публикация или просто да се осигури придвижване по служебната йерархия. Още един пример са професионалните предубеждения, които поддържат появата на възмутителни стереотипи за категориите хронично болни (например „сакати”, „дрънкало” или „вашият обичайно дразнещ ви пациент”) (с. 53)

[Тези цитати са взаимствани от: Лехциер, В.Л. (2009) Субективные смыслы болезни: Основные методологические различия и подходы к исследованию. В: Социологический журнал, № 4, сс. 22-40]

Божидар Ивков